病例老年慢性病平时控制不佳

病例信息

【患者信息】：老年男性

【主诉】：发现血糖升高3年余。

【现病史及既往史】：3年前体检发现血糖升高，测空腹10.6mmol／1，伴脚麻等症状，偶有胸闷等症状，无诉口干、多饮、多尿，无泡沫尿等症状，无诉头晕、心慌、视物模糊等症状，于外院完善相关辅助检查（具体不详），确诊“2型糖尿病”，予恩格列净1片qd po、二甲双胍0.5g tid po、杜拉糖肽 1.5mg qw 皮下注射“控制血糖治疗，空腹血糖波动于”7-8mmo1／1、餐后“10-11mmol／1，定期于我院门诊取药治疗，3年前于我院检查发现尿蛋白阳性，尿蛋白272mg／1，此后规律于我院复查，尿蛋白逐渐上升，伴泡沫尿，1年前门诊加用“非奈利酮20mg qd po”近期降糖方案“恩格列净1片qd po、二甲双胍 0.5g tid po、杜拉糖肽 1.5mg qw 皮下注射、非奈利酮20mg qd po、阿托伐他汀 20mg qn po”控制病情，未规律监测，今为求明确诊断及治疗，求诊我院门诊，门诊拟“糖尿病”收住入院，自发病以来，神志清楚，饮食可，睡眠稍差，大便正常，小便如上述，近3年体重下降约下降10KG。

高血压病史20年，最高血压达140／105mmHg，诊断为“高血压2级 很高危”，予以口服降压药物控制血压（具体不详），平素血压控制一般，目前口服“沙库巴曲缬沙坦200mg qd、阿罗洛尔10mg bid”控制血压，，平素血压波动于120-104／80-100mmHg。

【检查】：颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜不均匀增厚，双侧颈总动脉斑块形成（单发），右侧颈外动脉斑块形成及右侧锁骨下动脉斑块形成（单发）。

上腹部＋泌尿系彩超：轻度脂肪肝，右肾囊肿，前列腺增生伴结石或钙化。肾动脉彩超：双肾动脉血流阻力指数增高；腹主动脉斑块形成。

心脏彩超（EF 74.8％）：左室壁增厚；主动脉硬化，主动脉瓣钙化伴轻度反流，二尖瓣及三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。

双下肢彩超：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成节段性闭塞，左侧胫前动脉下段阶段性闭塞，双侧股静脉、左侧股深静脉瓣膜功能不全。

颅脑＋肺部CT：考虑双侧基底节区腔隙灶，脑萎缩；右侧上颌窦粘膜下囊肿；左肺下叶微小结节。

生化：空腹血糖：5.43mmol／1，肌酐：46umol／L，尿素7.90mmol／L，甘油三酯：2.06mmol／L，总胆固醇：2.63mmol／1，低密度胆固醇：1.58mmo1／1。

24小时尿蛋白：0.83g／24h；24小时微量总蛋白：243.10mg／L；内生肌酐清除率216.76ml／min 尿常规：尿蛋白 弱阳性 尿葡萄糖3＋。

尿微量蛋白＞338mg／L。

血常规、粪常规、甲功三项：均未见明显异常。

【临床诊断】：2型糖尿病，高血压2级 很高危

【治疗经过及结果】：非药物治疗：健康宣教、饮食指导、适量运动、监测血糖、血压等

药物：降糖：度拉糖肽注射液、二甲双胍片、恩格列净；

降压：沙库巴曲缬沙坦、阿罗洛尔片；调脂稳固斑块：阿托伐他汀钙片；降尿蛋白：非奈利酮等。