反复恶心，夜间咳嗽，只因CT阅片时的这一习惯，揪出幕后少见病因

病例信息

【病历摘要】：

17岁女孩，高中学生。主诉“上腹不适伴纳差3天”于2024-11-21日急诊就诊。

3天前感剑突下绞痛，伴恶心，无呕吐，无腹泻。后自觉纳差明显，进食油腻后恶心感加重。无发热。末次月经11-01。

妈妈补充病史，患者近1年来间断纳差，反复恶心，常夜间平卧时咳嗽。曾于校医院就诊，诊断“呼吸道感染”。

可是这一表现好像跟她这次急诊就诊的原因并没有什么因果关系，我当时并没有放在心上。

问诊结束后，我为了她做了相对仔细的体格检查。

体格检查：

生命体征：T 36.5℃，P 116次/分，RR 25次/分，Bp 105/65mmHg。

神清，心肺听诊无殊，全腹软，右上腹轻压痛, Murphy征阴性。

结合临床表现特点及体征，我对她的第一印象便是急性胆囊炎。跟妈妈解释完病情，开了血常规和急诊室生化，以及腹部CT平扫。

不久之后，结果结果回执，患者反诊：

白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例升高

CRP轻度升高；肝酶、胆红素正常，LDH、CK正常

初步看来，感染确实需要考虑，但是影像学检查却并不支持胆囊炎的诊断。

CT阅片见胆囊缩小，壁稍厚，胆囊张力低，未见阳性结石，周围无水肿、渗出，肝内胆管、胆总管无扩张。

历史的经验教训告诉我们，不要过度依赖辅助检查结果，毕竟尽信书不如无书。

多年急诊一线的搬砖工作，让我养成了一个“多此一举”的习惯，在阅腹部CT的影像时，我喜欢将窗位调成“肺窗”，顺便看一下“赠送”的半个肺，毕竟不花钱就能看，不看白不看。

于是，我便看到了这样的图像：

两肺多发炎性渗出，右肺为主

这么年轻的女孩，上腹不适为主诉就诊，肺内却合并多发的感染病灶，这好像并不能一下子解释清楚。

我又想起了妈妈提供的病史：近一年反复恶心、夜间咳嗽，纳差。

无论如何，都需先进一步完善胸部CT：

右肺为主双侧多发炎性渗出

纵隔窗：

食管扩张，较多内容物

答案似乎已经接近明了，在急诊给予头孢哌酮经验性抗感染治疗，后转消化内科住院治疗。

【首次住院诊疗经过】：

入院后禁食，肠外营养支持，头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。

2024.11.25行上消化道碘剂造影：

上消化道造影提示贲门开放困难

2024.11.26行食管测压：

食管下括约肌松弛障碍伴食管体部蠕动功能障碍

到此为主，诊断明确。

患者经保守治疗后症状缓解，肺部炎症缓解，在充分与其父母沟通后，暂予观察，门诊随访。

于是在2024.11.30带药出院，出院带药：头孢地尼胶囊、伊托必利片、雷贝拉唑片、复方甲氧那明胶囊。

【第二次住院诊疗经过】：

患者出院后仍因纳差、呕吐不能规律进食，数天会偶有一次夜间呕吐，呕吐物为内容物，呕吐后自觉舒服。

于是在2025.2.13再次入院。

入院后复查胸部CT：

肺部炎症较前基本吸收。

食管显著扩张，内容物较多

这一次住院的目标非常明确，保守治疗失败，与患者及家属沟通后，排除禁忌，于2025.2.17行内镜下内镜下贲门括约肌切开术(POEM)：

术后患者病情稳定，进食半流无明显哽噎感，咳嗽咳痰好转，无发热，2025.2.22日好转出院。

总结与讨论

关于该患者的诊断，你秒杀了吗？