医防融合视角下浙江省县域医共体慢性病一体化门诊服务开展现状评价及改进对策研究
党的二十大报告提出，要“坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”［1］。医防融合已成为当前新形势下维护人民群众健康的重要途径。在此背景下，全国各地开始进行医防融合探索和实践，目前主要形成4种模式：家庭医生签约模式、医防融合一体化卫生健康服务网络模式、“两融合一协同”模式（指医院与社康融合发展的运行机制、医疗与预防融合发展的学科发展方式、全科与专科协同服务的分级诊疗模式）、“两慢病全周期管理”模式（“两慢病”指糖尿病、高血压）［2-4］。浙江省为实现“两慢病”全周期管理，自2020年在国内率先开始慢性病一体化门诊探索，即在基层医疗卫生机构以硬件改造和流程再造为手段，整合、规范“两慢病”诊疗路径和管理路径，将挂号、就诊、检查、转诊等功能整合在一个区域内进行，并通过完善的电子健康档案和智能诊疗系统帮助医生全面了解患者情况，从而实现慢性病一体化管理，是开展医防融合业务的重要窗口。目前，国内关于慢性病一体化门诊的研究集中在概念探讨［5-8］，针对服务现状的定量研究较少。本研究旨在从患者角度评价浙江省“两慢病”全周期管理模式下县域医共体慢性病一体化门诊服务开展现状，找出存在问题并给出相应对策建议，为慢性病一体化门诊服务改进提供依据，为进一步提高慢性病管理质量、促进医防融合落地提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究经杭州师范大学公共卫生学院伦理委员会审批（审批号：202300009），于2023年10—11月开展实地调研。采用多阶段抽样法进行抽样，具体步骤为：（1）根据地理均衡原则，在浙江省选取杭州临平区、台州玉环市、衢州江山市、嘉兴嘉善县4个区（县）作为样本地区；（2）采用典型抽样法，在每个区（县）选取建立时间较早或建设较有特色的医共体1~2家，共选取6家；（3）根据医共体成员单位所在街道/乡镇的收支总预算，将所在区域划分为好、中、差3层，每层随机选取1家成员单位作为样本机构，共选取18家社区卫生服务中心/乡镇卫生院；（4）在样本机构的慢性病一体化门诊候诊区拦截居民30~40名。纳入标准：（1）≥18岁；（2）被诊断为慢性病（可同时患有其他慢性病）或处于慢性病前期；（3）本地常住人口或在本地居住半年以上的流动人口；（4）利用过本地基层卫生服务；（5）有独立交流能力；（6）自愿参加调查，并签署知情同意书。排除标准：伴有严重慢性病或并发症。
根据Kendall样本量确定方法，本研究使用问卷的主体部分共32个条目，以问卷条目数的10倍确定样本量，同时考虑问卷的无应答率（预设为10.0%），本研究样本量至少为352。实际问卷发放数为540份，有效回收数为510份（94.4%），满足最低样本量的需求。
1.2 慢性病一体化门诊
慢性病一体化门诊是一种新型的医疗服务模式，旨在提供一种全面的、连续的、个性化的医疗服务，以满足慢性病患者的需求。其与普通慢性病全科门诊相比，在服务内容、服务流程、服务质量等方面存在诸多优势。
1.3 调查工具
由课题组自行设计调查问卷，包括3部分内容：（1）一般人口学特征，包括性别、年龄、学历、户籍类型、医疗保险类型、月收入等；（2）慢性病一体化门诊服务情况，包括对慢性病一体化门诊服务环节（诊前-诊中-诊后）、服务途径、服务团队建设3个方面的评价，各条目采用Likert 5级评分法，从“非常不好”到“非常好”分别赋值1~5分，各维度得分为维度下所含条目得分的平均分，总分为各维度得分的平均分；（3）卫生服务接受与满意情况，包括是否签约家庭医生、对前往医疗机构花费时间的评价、对医院提供优质专业医疗服务的满意度、对医院是否具备充足药品与专业设备的满意度、对医院在提高就医便捷性上所提供服务措施的满意度、对医院诊疗环境的满意度、对医院总体医疗服务能否满足自身需求的满意度，满意度评价条目采用Likert 5级评分法，以“不满意”到“满意”分别赋值1~5分，以1~3分为不满意，以4~5分为满意。经检验，本问卷Cronbach's α系数为0.989。
1.4 调查与质控方法
调查工作启动前，对调查人员进行相应培训。在正式调查前，告知调查对象调查的目的及内容，征得其同意后，对其进行问卷调查。问卷由调查对象在调查人员指导下自行填写。问卷回收后，由调查员全面核查填写内容的完整性、真实性，对不符合要求的问卷予以剔除，并对有效问卷数据进行清洗，缺失值采用均数进行填补。数据录入完成后，对录入的数据进行再次审核，并随机抽取若干份进行核实。
1.5 统计学方法
采用EpiData 3.0软件建立数据库，采用SPSS 26.0统计软件分析数据。计数资料以相对数表示，计量资料以（x±s）表示。计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；慢性病一体化门诊评分的影响因素分析采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
510例纳入患者中，男168例（32.9%），女342例（67.1%）；平均年龄为（63.9±12.1）岁，学历以初中及以下为主［432例（84.7%）］，其次为高中/中专［53例（10.4%）］；农村户口384例（75.3%），城镇户口126例（24.7%）；参加新型农村合作医疗保险最多［267例（52.4%）］；月收入≤5 500元最多［442例（86.7%）］。
已签约家庭医生服务252例（49.4%）；对前往医疗机构花费时间的评价为好者422例（82.7%）；对医院提供优质专业医疗服务、对医院是否具备充足药品与专业设备、对医院在提高就医便捷性上所提供服务措施、对医院诊疗环境、对医院总体医疗服务能否满足自身需求评价为满意者分别为376例（73.7%）、427例（83.7%）、355例（69.6%）、463例（90.8%）、450例（88.2%）。
2.2 慢性病一体化门诊服务情况
（1）患者对服务环节的总体评分为（4.4±0.5）分，对诊前、诊中、诊后3个环节的评分分别为（4.4±0.5）、（4.3±0.5）、（4.1±0.6）分。其中，诊前服务条目中，“您的签约家庭医生为您提供社区医院/县级医院的预约取号服务”得分最高［（4.4±0.6）分］，“社区医院给您开展健康讲座等健康宣教活动，向您宣传健康知识”得分最低［（4.1±0.5）分］；诊中服务条目中，“社区医院给您提供基层常见疾病诊疗，开展健康体检等服务”得分最高［（4.3±0.6）分］，“医生给了我一份书面的治疗方案”得分最低［（3.4±0.9）分］；诊后服务条目中，“诊后，坐诊医生整理您的就诊信息，统一更新至健康档案系统”得分最高［（4.2±0.7）分］，“看病之后医生又联系了我，询问了我的疾病情况”得分最低［（3.8±1.0）分］。
（2）慢性病一体化门诊的服务途径包括多学科协作、制定个性化治疗方案、随访、健康教育。其中，多学科协作方式评分最高［（4.4±0.7）分］，制定个性化治疗方案中“在我接受治疗时，医生和护士考虑到我的价值观、生活习惯”得分最低［（3.7±0.8）分］。
（3）慢性病一体化门诊服务团队建设中，团队协作得分最高［两个条目的评分均为（6.2±0.8）分］，专业能力得分最低［（3.9±0.7）分］。
2.3 不同特征患者的慢性病一体化门诊服务评分比较
不同学历及不同对医院提供优质专业医疗服务、对医院是否具备充足药品与专业设备、对医院在提高就医便捷性上所提供服务措施、对医院诊疗环境满意度的患者慢性病一体化门诊服务评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同性别、年龄、户籍类型、医疗保险类型、月收入，以及不同签约家庭医生情况、对前往医疗机构花费时间评价、对医院总体医疗服务能否满足自身需求满意度的患者慢性病一体化门诊服务评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 慢性病一体化门诊服务评分的影响因素分析
以患者对慢性病一体化门诊服务评分为因变量（赋值：以实际值纳入），以患者的一般人口学特征、卫生服务接受和满意情况为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，年龄、学历、月收入、对医院诊疗环境的满意度、对医院总体医疗服务能否满足自身需求的满意度是患者对慢性病一体化门诊服务评分的影响因素（P<0.05）。
3 讨论
3.1 县域医共体慢性病一体化门诊服务开展现状分析
慢性病一体化门诊是一种综合性医疗服务模式，整合了预防、治疗和康复等多个环节，能够提供更高质量的医疗服务，满足患者更全面的健康需求。这种模式相较于传统慢性病全科门诊而言，服务范围更加广泛，覆盖了心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、肿瘤等多种慢性病的预防和治疗。在服务流程上，患者可在同一区域内完成所有诊疗步骤，实现诊疗过程的无缝对接，避免分科室诊疗带来的不便。此外，慢性病一体化门诊的服务环节更为全面，不仅包括诊疗过程中的服务，还扩展到诊疗前后的环节，提供了更为周到的关怀［9］。患者对慢性病一体化门诊服务的总评分为（4.4±0.5）分，各服务流程得分均>4.0分（满分5.0分），提示浙江省县域医共体慢性病一体化门诊服务开展状况总体较好，这可能与浙江省政府对慢性病防控工作的高度重视有关。一方面，浙江省通过出台慢性病一体化门诊建设标准和服务规范专项文件及医保政策、大力落实家庭医生签约服务相关政策、推进分级诊疗改革相关政策等，为慢性病一体化门诊营造了良好的发展环境；另一方面，浙江省加大了对基层医疗卫生机构的保障力度，重点用于人才引进与培养、学科发展、信息化建设方面［10］。
从服务环节上看，诊前服务得分最高，说明医院在诊前的健康宣教、基本检查的设施配置、电子健康档案的建立等方面取得良好的成效。这可能是因为浙江省在慢性病一体化门诊建设中，通过设置规范的诊前服务区，为患者提供完善全面的诊前基础性检查［11］，提升了患者诊前的体验感和满意度，实现了高效就诊。诊后服务得分最低可能与诊后服务的延续性问题有关，诊后服务通常涉及长期随访和管理，若服务不够连续或频繁，就可能影响患者的满意度。从服务途径上看，多学科协作形式得分高，这可能与浙江省在慢性病一体化门诊中建立了良好的跨学科合作机制有关［12］，通过让不同科室的专业医生参与其中，为患者提供了全面的医疗服务。个性化治疗方案制定得分低，说明医院在提供个性化服务方面存在“短板”，可能是由于基层医疗卫生机构复合型人才紧缺，在一定程度上限制了其提供个性化服务的能力。从服务团队建设上看，团队协作方面得分高，可能与其建立了有效的团队协作机制，提高了团队的凝聚力和工作效率有关。专业能力方面得分低，说明慢性病一体化门诊服务团队在专业化上有待提高，可能与团队内成员整体素质以及团队内缺乏高水平的医疗卫生专家相关。另外，也可能是由于医疗资源匮乏，导致团队成员无法获得必要工具和设施来开展专业医疗服务。
3.2 县域医共体慢性病一体化门诊服务的影响因素
本研究发现，年龄≥45岁、学历在本科及以上对患者的慢性病一体化门诊服务评价存在负向影响，而高月收入对其产生正向影响。年龄大的患者对慢性病一体化门诊评价偏低，可能是因为老年人较少接触和使用电子产品，对于信息化医疗（线上预约就诊、电子健康档案查询等）的操作流程不适应、不熟悉，阻碍了其就医过程［13］；高学历者对医疗服务期望较高，基层医疗卫生机构提供的医疗服务若无法很好地满足其健康需求，就会导致评价偏低［14］；高月收入群体对门诊服务的评价会更高，与尹华卿［15］的研究结果类似。
研究发现，医院总体医疗服务能满足自身需求以及对医院诊疗环境感到满意对慢性病一体化门诊服务评价存在负向影响。可能是期望与现实之间的差距所致，患者自身对慢性病一体化门诊的期望值较高，期望一体化门诊能够迅速改善其健康状况，但实际上慢性病的管理是一个长期过程，短期内可能难以看到明显效果。随着社会的进步及我国经济的发展，患者对医疗服务的期望逐年升高，这就要求医院努力提升医疗技术水平，提供更为全面、优质、专业的服务，满足患者多样化需求［16］。
3.3 提高县域医共体慢性病一体化门诊服务质量的建议
（1）提高诊后服务供给水平与质量，密切慢性病一体化服务环节衔接。医共体应重视诊后服务的供给质量与延续，尤其是随访工作。通过多样化的随访方式，了解患者各方面的情况和相关指标，提供有针对性的健康指导和干预，帮助患者保持健康。同时根据患者的情况，合理安排随访计划［17］。医生应与患者建立良好的信任和尊重，并在诊后与患者保持积极联系，以为其提供持续的诊后服务，确保诊前、诊中、诊后整个诊疗流程形成完整闭环，实现全面而高效的患者管理［18］。（2）强化服务途径与团队建设，促进服务高质量发展。优化服务途径供给，通过开展多种形式的医疗服务，如定期开展健康体检、制定个性化诊疗方案、提供诊后健康报告咨询等，满足患者多样化需求。加强服务团队建设，通过定期开展专业培训，建立激励机制，并进行服务质量评估与管理工作等途径，提高团队人员专业素质与服务水平。同时加强与牵头医院的协作，在促进优质医疗资源下沉的同时提升医务人员技术水平，为患者提供更为专业的医疗服务［19］，促进慢性病一体化门诊服务提质增效。（3）多措并举促进多元化发展，提升居民就医体验。比如，优化服务流程，减少患者候诊时间；完善医疗设备配置，提供更为丰富的医疗服务项目，并制定较为符合患者自身情况的治疗方案；定期开展健康教育活动，提高患者健康素养和自我保健能力；重视院内就诊环境，确保诊疗环境的舒适、安全。
4 小结
慢性病一体化门诊是浙江省近年来在医防融合领域内探索的新形式，政府对其高度重视，通过给予政策与财政支持促进其良性发展。未来需重视诊后服务的延续性，强化服务方式与团队建设，通过多种途径促进医疗服务向多元化、高质量方向发展，提升居民就医体验感。
参考文献略
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