病例麻醉病例分析：高龄高危患者行经尿道前列腺电切术（TURP）的围术期管理

病例信息

患者基本信息：

• 男性，74岁，身高170cm，体重65kg，BMI 22.5kg/m²，ASA分级Ⅲ级。

• 主诉：进行性排尿困难2年，急性尿潴留1周。

• 既往史：

 ◦ 高血压：病史10年，规律服用氨氯地平5mg/d，血压波动于140-160/90-100mmHg。

 ◦ 心律失常：24小时动态心电图示频发单源性室性早搏（24h 260次），无结构性心脏病证据（超声心动图EF 55%）。

 ◦ 呼吸系统：吸烟50年（20支/日），慢性咳嗽咳痰，无规律治疗；肺功能检查示FEV1/FVC 65%，提示轻度COPD。

 ◦ 其他：无糖尿病、肾功能不全或脑血管病史。

• 术前检查：

 ◦ 实验室检查：血钠136mmol/L，血钾3.9mmol/L；BNP 180pg/ml（轻度升高）；动脉血气（未吸氧）：pH 7.38，PaCO₂ 42mmHg，PaO₂ 78mmHg。

 ◦ 影像学：前列腺超声示体积85ml，残余尿量220ml；胸片示肺纹理增粗。

• 诊断：

 ◦ 良性前列腺增生伴尿潴留（高危组）；

 ◦ 高血压2级（极高危）；

 ◦ 频发室性早搏；

 ◦ COPD（GOLD 1级）。

麻醉重点难点及分析

1. 心血管系统风险管理：

• 频发室早与高血压：

 ◦ 风险：术中心动过速、血压波动可能诱发室速/室颤或心肌缺血。

 ◦ 处理依据（2023年ESC非心脏手术指南）：

  ▪ 术前优化：继续氨氯地平，加用美托洛尔缓释片12.5mg/d控制心率和血压（目标静息心率＜80bpm，收缩压＜160mmHg）。

  ▪ 术中监测：持续ST段分析，备胺碘酮150mg（稀释至20ml）应急；维持血压波动幅度＜基础值20%。

 ◦ 术中管理：硬膜外麻醉（平面T10以下）可减少交感兴奋，避免全麻诱导期血压骤升。

2. 呼吸系统优化

• COPD与吸烟史：

 ◦ 风险：术后肺部感染、呼吸衰竭风险增加。

 ◦ 处理依据（2023年ERS/ATS围术期呼吸管理共识）：

  ▪ 术前干预：戒烟至少2周（紧急手术未实现），术前3天雾化吸入布地奈德+沙丁胺醇（bid），指导呼吸训练。

  ▪ 术中保护：避免高浓度氧疗（目标SpO₂ 92-95%），防止吸收性肺不张；术后早期拔管，减少机械通气需求。

3. TURP综合征的预防与处理：

• 高危因素（2023年EAU前列腺手术指南）：

 ◦ 前列腺体积＞80ml，预计手术时间＞90分钟；

 ◦ 使用低渗冲洗液（如传统1.5%甘氨酸）会增加低钠血症风险。

• 预防措施：

 ◦ 冲洗液选择：改用等渗生理盐水（0.9% NaCl）联合双极电切系统，减少低钠血症发生。

 ◦ 容量监测：控制冲洗液压力（高度＜60cm），每30分钟记录冲洗液出入量（吸收量＞1L需警惕）；

 ◦ 实验室监测：术中每60分钟检测血钠、渗透压及血气分析。

• 早期识别与处理：

 ◦ 临床表现：烦躁、恶心、血压先升后降、SpO₂下降。

 ◦ 紧急处理（阶梯式治疗）：

  1. 立即暂停手术，利尿（呋塞米20mg iv）；

  2. 纠正低钠血症：3% NaCl 100ml输注（30分钟内），目标血钠上升≤10mmol/L/24h；

  3. 肺水肿处理：无创通气（CPAP）或插管。

4. 麻醉方式选择与实施

• 推荐方案（2023年ASA老年患者麻醉指南）：

 ◦ 连续硬膜外麻醉（L2-3穿刺）：

  ▪ 优点：降低深静脉血栓风险，减少阿片类药物用量，便于术后镇痛；

  ▪ 药物：0.5%罗哌卡因（首剂8-10ml），维持平面T10-S4。

 ◦ 穿刺失败备选全麻：

  ▪ 诱导：依托咪酯0.3mg/kg+芬太尼1μg/kg+罗库溴铵0.6mg/kg；

  ▪ 维持：七氟烷（1.0-1.2MAC）+瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min；

  ▪ 拔管策略：深麻醉下拔除喉罩，减少气道刺激。

预后结局

• 术中过程：

 ◦ 硬膜外麻醉效果满意，手术时间107分钟，冲洗液吸收量约1.5L；

 ◦ 术中血钠最低134mmol/L，未发生TURP综合征；

 ◦ 室早频率降至10-15次/小时，无恶性心律失常。

• 术后并发症：

 ◦ 肺部感染：术后第2天出现发热（T 38.5℃），痰培养示流感嗜血杆菌，予头孢曲松2g/d治疗5天好转；

 ◦ 心律失常：术后24h动态心电图示室早120次，未予特殊处理。

• 出院情况：术后第6天拔除导尿管，排尿通畅；血压控制于135-145/85-90mmHg，室早频率24h 80次。

总结与讨论

1. 心血管保护：β受体阻滞剂可降低老年高血压患者围术期心血管事件（Ⅰ类推荐，证据等级A）。

2. TURP综合征防控：等渗冲洗液联合限制手术时间（＜90分钟）是预防低钠血症的核心策略（EAU指南强推荐）。

3. 呼吸管理：术前联合支气管扩张剂雾化可降低COPD患者术后肺部并发症（ERS/ATS共识推荐）。

4. 术后镇痛：硬膜外自控镇痛（PCEA）方案（0.2%罗哌卡因+舒芬太尼1μg/ml）优于静脉镇痛，减少呼吸抑制。