高脂血症-下applied therapeutics 10th

### 高胆固醇血症

脂蛋白谱的评估

案例13 - 1

问题1：T.A.是一名43岁的绝经前女性，在年度体检时进行了血脂谱筛查。她从未服用过降胆固醇药物，目前每天仅服用多种维生素。她没有冠心病、颈动脉或外周血管疾病的症状。她有20包 - 年的吸烟史，每周锻炼四次，没有身体限制。T.A.表示她遵循低脂、低胆固醇饮食。她的父亲71岁，身体健康，胆固醇水平正常。她的母亲在47岁时发生心肌梗死，57岁时死于第二次心肌梗死。她的祖父在52岁时死于心肌梗死；她的姐姐患有高胆固醇血症，正在服用辛伐他汀。相关体格检查结果为：体重125磅；身高63英寸；血压（BP）120/82毫米汞柱；脉搏66次/分钟，规律；双侧颈动脉搏动对称，无杂音；无颈部肿块；无腹部杂音；无肌腱黄色瘤证据。相关实验室检查结果是在禁食12小时后获得的，如下所示：

总胆固醇290毫克/分升

甘油三酯55毫克/分升

高密度脂蛋白胆固醇55毫克/分升

低密度脂蛋白胆固醇224毫克/分升

非高密度脂蛋白胆固醇235毫克/分升

血浆葡萄糖96毫克/分升

促甲状腺激素（TSH）0.92国际单位/毫升

丙氨酸氨基转移酶（ALT）11单位/升

天冬氨酸氨基转移酶（AST）8单位/升

血尿素氮12毫克/分升

肌酐1.0毫克/分升

尿常规阴性

你如何评估T.A.的血脂谱结果？

T.A.的低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）被认为非常高（> 190毫克/分升）；美国国家胆固醇教育计划（NCEP）将最佳LDL - C定义为低于100毫克/分升。8她的高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）正好是女性的平均HDL - C水平，她的甘油三酯（TG）正常（< 150毫克/分升）（表13 - 6）。在大多数情况下，明智的做法是重复血脂谱检查，以确保第一次结果不是非典型的。然而，T.A.的LDL - C如此之高，重复检查不太可能改变评估结果。因此，在这种情况下，第二次检查是可选的。

尽管可以直接测量LDL - C，但许多实验室通常是计算LDL - C。直接测量总胆固醇、HDL - C和TG，然后应用以下公式（弗里德瓦尔德方程）来计算LDL - C：

LDL - C = 总胆固醇 - （HDL - C + 极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL - C））（公式13 - 1）

由于极低密度脂蛋白（VLDL）中胆固醇与甘油三酯（TG）的比例为1:5，因此通过将总甘油三酯水平除以5来估算极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL - C）。因此，公式可改写为：

低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）=总胆固醇 -（高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）+甘油三酯/5）（公式13 - 2）

将该公式应用于T.A.的血脂谱，计算出的低密度脂蛋白胆固醇为224毫克/分升。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）=总胆固醇 -（高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）+甘油三酯/5）

= 290 -（55 + 55/5）

= 224毫克/分升（公式13 - 3）

如果甘油三酯水平大于400毫克/分升，估算极低密度脂蛋白胆固醇的公式就不准确了，因此无法计算低密度脂蛋白胆固醇。准确测量低密度脂蛋白胆固醇还要求患者禁食10至12小时。这为乳糜微粒携带的外源性甘油三酯从体循环中清除提供了足够的时间（前提是患者没有高乳糜微粒血症）。大多数实验室可以直接测量低密度脂蛋白胆固醇，仅在甘油三酯大于400毫克/分升或患者未禁食时，才应要求实验室进行直接测量。

非高密度脂蛋白胆固醇（Non - HDL - C）通过以下公式计算：

非高密度脂蛋白胆固醇（Non - HDL - C）=总胆固醇 - 高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）（公式13 - 4）

对于T.A.：

非高密度脂蛋白胆固醇（Non - HDL - C）= 290毫克/分升 - 55毫克/分升

= 235毫克/分升（公式13 - 5）

如前所述，无论患者是否禁食，都可以计算非高密度脂蛋白胆固醇，因为不需要估算极低密度脂蛋白胆固醇。这在无法可靠计算低密度脂蛋白胆固醇时，为临床医生提供了患者冠心病风险的信息。

**血胆固醇升高的继发原因**

病例13 - 1，问题2：是否有证据表明T.A.升高的低密度脂蛋白胆固醇是由其他疾病或同时使用的药物治疗引起的？

作为常规，每一位新诊断为高胆固醇血症的患者都应按以下顺序评估四方面内容：（a）高胆固醇水平的继发原因，（b）家族性疾病，（c）冠心病及冠心病等危症的存在情况，（d）冠心病危险因素。

可导致血脂异常的疾病（即继发原因）包括糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征和梗阻性肝病。某些药物也会导致血脂异常（表13 - 7）。当发现这些继发原因之一时，应首先进行处理（除非有令人信服的理由继续使用相关药物），因为这可能会使血脂异常得到解决或改善。

在T.A.的病例中，没有明显的继发原因。她的血糖水平未提示糖尿病；促甲状腺激素水平未提示甲状腺功能减退；丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平在可接受范围内，表明肝功能正常；血尿素氮、肌酐和尿常规检查结果可接受，表明肾功能正常。她没有服用任何可能导致胆固醇升高的药物。

**家族性高胆固醇血症**

病例13 - 1，问题3：T.A.是否可能患有遗传性高脂血症？

T.A.的病史与多基因高胆固醇血症相符，这种高胆固醇血症类型影响着98%的高胆固醇血症患者。如前所述，当患者的低密度脂蛋白胆固醇在130至250毫克/分升之间且未发现肌腱黄色瘤证据时，可怀疑为多基因高胆固醇血症（表13 - 2）。大约18%的此类患者有冠心病家族史，T.A.的情况就是一个有力的例证。多基因高胆固醇血症是由营养和遗传因素共同作用导致低密度脂蛋白颗粒从血浆中清除减少引起的。仅通过检查脂蛋白谱，无法确定在特定患者中这些因素中哪些导致了高胆固醇血症。然而，如果患者的血脂在低脂饮食后恢复正常，那么可以认为饮食是该患者的主要病因。相反，如果饮食调整后血胆固醇水平几乎没有变化，那么遗传因素很可能对患者升高的胆固醇有显著影响。在大多数情况下，遗传因素和环境因素对胆固醇升高的作用相对均等。当发现像T.A.这样低密度脂蛋白胆固醇严重升高的患者时，应系统地对其亲属进行筛查，以确定其他可能受影响且有冠心病高风险的个体，包括儿童。

**冠心病和冠心病等危症**

病例13 - 1，问题4：T.A.是否有冠心病或冠心病等危症的证据？

对冠心病的筛查首先要详细询问有症状的冠状动脉疾病的病史，然后迅速扩大到对其他动脉床（包括四肢动脉和颈动脉）动脉粥样硬化疾病的筛查（表13 - 8）。如果在一个部位发现动脉粥样硬化，那么在所有或大多数血管中都可能存在，并且其发生重大冠状动脉事件的风险会增加五到七倍。

应询问患者有无心肌缺血病史（运动诱发的心绞痛）、既往心肌梗死病史（即伴有心肌肌酸磷酸激酶（CPK）升高或特征性心电图改变的严重心绞痛）、血运重建病史（即冠状动脉搭桥手术、经皮腔内冠状动脉成形术或支架置入术）或因不稳定型心绞痛住院病史（见表13 - 8）。存在上述任何一种情况都表明在未来10年内发生冠心病死亡或非致死性心肌梗死的风险非常高（> 20%）；如果同时考虑不稳定型心绞痛和中风，风险接近40%。T.A.没有这些体征。

评估可以到此为止，但也有人主张即使患者没有症状，也应继续进行无创检查（表13 - 9）。对于因存在多种危险因素或有早发冠心病事件家族史而极有可能存在动脉粥样硬化的患者，进行这些评估更有说服力。一种无创评估方法是运动试验，可通过心电图监测缺血迹象或进行药物灌注显像（如运动铊显像）。由于这些检查费用高昂且并非广泛可用，因此仅用于特定情况。即使检查结果正常，也不能排除动脉粥样硬化，因为这两种检查都是为了检测有血流限制的疾病，而动脉粥样硬化可能存在但不会导致管腔血流阻塞。

近年来，电子束计算机断层扫描和螺旋计算机断层扫描已被用于检测冠状动脉中的钙。冠状动脉中钙的存在表明存在陈旧性动脉粥样硬化斑块。如果存在陈旧性病变，那么很可能也存在较新的、更易损的斑块。这项检查简单、快速且无创，但相对昂贵，并非广泛可用，且通常不在保险计划覆盖范围内。较高的冠状动脉钙容积评分可以在传统危险因素评估的基础上增加对未来冠状动脉事件的预测。在有多个危险因素的患者中，使用这些检查对调整风险评估特别有帮助。就T.A.的情况而言，她的家族史强烈，这支持进行电子束计算机断层扫描评估。如果她的钙容积评分明显为阳性，则可考虑更积极的药物治疗。

详细的病史询问还应探究外周血管动脉粥样硬化性血管疾病的证据。外周血管存在有血流限制的动脉粥样硬化的患者通常会描述在行走一段距离后出现间歇性跛行（肢体肌肉疼痛和无力）（见第15章，外周血管疾病）。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）建议对50岁以上的患者进行踝肱指数（ABI）评估。该指数通过使用手持多普勒设备测量肱动脉、胫后动脉和足背动脉的收缩压，并将两个踝部收缩压中的较高值除以两个肱动脉收缩压中的较高值来确定。踝肱指数小于0.9可诊断为外周血管疾病（PVD，也称为外周动脉疾病）。在外周血管中发现动脉粥样硬化可能意味着冠状动脉中也存在动脉粥样硬化。事实上，大多数外周血管疾病患者死于冠心病事件。此外，大多数外周血管疾病患者在未来10年内发生冠心病事件的风险非常高（> 20%），因此被认为是冠心病等危症。

临床医生还应通过询问短暂性脑缺血发作和中风的体征和症状来评估患者颈动脉的动脉粥样硬化情况。在体格检查时，应评估颈动脉是否有杂音（提示颈动脉内有占位性病变）。如果有杂音，则需要进行颈动脉双功超声检查以检测狭窄病变。一些权威人士建议进行颈动脉超声检查以测量颈动脉内膜中层厚度（CIMT）。这项检查安全、简单，但相对昂贵且并非广泛可用。内膜中层厚度结果与冠状动脉粥样硬化的严重程度相关。有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者在未来10年内发生冠心病事件的风险超过20%，因此也被认为是冠心病等危症。发现颈动脉狭窄超过50%的患者，即使无症状，在未来10年内患冠心病的风险也超过20%，同样可被视为冠心病等危症。发现内膜中层厚度增加，提示存在亚临床动脉粥样硬化的患者，也可能有较高的冠心病风险，因此是更积极药物治疗的候选者。

其他在未来10年内发生冠心病事件风险大于20%、因此被美国国家胆固醇教育计划视为冠心病等危症的情况包括腹主动脉瘤和糖尿病诊断。后面会对糖尿病进行更多讨论。T.A.没有冠心病或冠心病等危症的证据。

**冠心病危险因素**

病例13 - 1，问题5：T.A.是否有冠心病危险因素，她的总体冠心病风险如何？

发现患有冠心病或冠心病等危症的患者不需要进行危险因素评估来确定其低密度脂蛋白胆固醇治疗目标；冠心病或冠心病等危症的存在就满足了这一点。然而，这些患者应该对危险因素进行评估，以便将危险因素的调整纳入整体治疗计划中。对于没有冠心病或冠心病等危症的患者，危险因素计数和总体风险评估对于量化基线风险以及确定初始治疗目标和方法非常重要。

首先计算存在的危险因素数量（表13 - 4）。有零个或一个危险因素的患者在未来10年内发生冠心病事件的风险很可能较低，其低密度脂蛋白胆固醇目标设定为低于160毫克/分升。有两个或更多危险因素的患者，根据危险因素的数量和类型，具有中度至高度风险。美国国家胆固醇教育计划建议，有两个或更多危险因素的患者应使用基于弗雷明汉的总体风险评估工具（ http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof ）进一步评估，以确定10年风险。有两个或更多危险因素的患者，其低密度脂蛋白胆固醇目标至少要低于130毫克/分升。然而，临床医生可根据对患者绝对风险和潜在获益的临床判断，选择将这些患者的低密度脂蛋白胆固醇治疗至低于100毫克/分升，前提是该患者通过弗雷明汉计算得出的10年冠心病风险在10%至20%之间。如果患者计算出的风险超过20%，其风险等同于患有冠心病的患者，其低密度脂蛋白胆固醇目标为低于100毫克/分升。可改变的危险因素的存在应成为任何降低风险治疗计划的目标。需要注意的是，弗雷明汉风险评分是针对患者特定的冠心病事件基线风险和基线低密度脂蛋白胆固醇目标而推荐的。尽管在一级预防患者中，一旦危险因素得到调整，重新计算风险很有吸引力，但使用弗雷明汉风险评分来指导有多个主要心血管危险因素的一级预防患者的治疗并非其目的。

T.A.有两个冠心病危险因素：目前吸烟和早发冠心病家族史。因此，她的低密度脂蛋白胆固醇治疗目标是低于130毫克/分升（表13 - 10）。T.A.的10年冠心病风险被发现为5%，这比她这个年龄的女性的平均风险高出几倍，但低于需要进行积极药物治疗的阈值（即10年冠心病风险> 10%）。如果她不吸烟，她的10年冠心病风险估计为1%，这说明了吸烟对她未来发生冠心病事件风险的显著影响。

基于这一评估，假设对她进行的无创评估（如果有的话）结果为阴性，应该就饮食和运动对T.A.进行咨询，并强烈建议她戒烟。由于吸烟对她的风险影响很大，戒烟（见第88章，烟草使用与依赖）应成为她降低风险计划的主要重点。如果这些措施……

如果她的低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）未能降至低于130毫克/分升的治疗目标，且其LDL - C仍为160毫克/分升或更高，则应考虑药物治疗（表13 - 10）。然而，如果她戒烟，那么她将只有一个风险因素（家族史），她新的LDL - C目标将是低于160毫克/分升。在这种情况下，只有当LDL - C仍为190毫克/分升或更高时，才会考虑药物治疗。

### 降低胆固醇水平的治疗

#### 饮食治疗

案例13 - 1，问题6：应该向T.A.推荐哪些生活方式的改变？

高胆固醇血症治疗的核心是低饱和脂肪和低胆固醇饮食。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）推荐的治疗性生活方式改变（TLC）饮食将总脂肪摄入量限制在热量的25% - 35%，饱和脂肪摄入量限制在热量的7%以下，饮食胆固醇摄入量限制在200毫克/天（表13 - 11）。TLC饮食要求严格，需要由精通营养咨询的营养师、护士或其他健康专业人员进行指导。TLC饮食也具有灵活性，可以根据患者个体需求调整碳水化合物和单不饱和脂肪的摄入量。TLC饮食提出的目标是最低目标，一些患者可能希望超越这些目标，甚至达到遵循素食饮食的程度。只要饮食营养均衡，这是可以的。

当从饮食中去除饱和脂肪时，重要的是要明白应该用什么来替代。对于超重或肥胖患者，不采取任何措施可能是合适的，因为减少饱和脂肪是降低热量和促进减肥的好方法。

对于像T.A.这样接近理想体重的人，用碳水化合物替代饱和脂肪可能不是最佳选择。增加糖和高精制淀粉的摄入，就像许多低脂、高热量的零食中含有的那样，实际上可能会增加体重，降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）。更重要的是，低脂、高碳水化合物饮食尚未被证明能降低冠心病（CHD）的风险。然而，建议食用复合碳水化合物，并且它可以在TLC饮食中替代饱和脂肪热量。

用不饱和脂肪，特别是单不饱和脂肪（如菜籽油或橄榄油制品）和ω - 3多不饱和脂肪（如鱼油来源）替代饱和脂肪是非常理想的。这是地中海地区人民的饮食，他们的冠心病发病率较低，这种饮食的优点是能降低低密度脂蛋白胆固醇而不影响高密度脂蛋白胆固醇。事实上，在一项大型随机临床试验中，将地中海饮食与“谨慎的西方型饮食”进行比较，发现地中海饮食可使心血管终点事件和总死亡率降低70%以上，这一结果超过了最佳降脂药物试验所取得的效果。仅这项研究就表明，对于高脂血症患者，即使有非常有效、高效且安全的降低血清胆固醇水平的药物，开始良好的饮食也是多么重要。

在西方社会，高蛋白、高饱和脂肪和低碳水化合物的饮食（如阿特金斯饮食）承诺能快速减肥和带来其他健康效果。尽管这些饮食可以降低血脂水平并导致体重减轻，但它们在营养上并不合理，甚至可能不健康。应该建议患者避免采用这些饮食。

T.A.可能需要帮助将TLC饮食的建议转化为实际可行的术语和概念，以便她能在日常生活中轻松实施。可以采用两种方法来实现这一点：（a）教她计算卡路里；（b）在选择低脂食物方面提供一般指导。

更成熟的患者可能希望计算每天的卡路里或总脂肪和饱和脂肪的克数。教患者这样做的第一步是根据其活动水平确定其每日热量需求。女性的平均热量需求是1800卡路里/天；男性是2500卡路里/天。基于此，应该指导T.A.将她的总脂肪摄入量控制在450 - 630卡路里/天（热量的25% - 35%），饱和脂肪摄入量控制在126卡路里/天以下（总热量的7%以下）。将脂肪卡路里换算成克（即卡路里数除以9卡/克），应该指导T.A.将她的总脂肪摄入量限制在50 - 70克/天以下，饱和脂肪摄入量限制在14克/天以下。

一旦完成这些计算，下一步就是教T.A.如何通过阅读食品标签以及参考列出食物营养成分的参考图表或书籍来确定她所吃食物中饱和脂肪和不饱和脂肪的克数。关于这种营养信息的一个很好的来源是美国国立卫生研究院（NIH）关于治疗性生活方式改变的网站（ http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/index.htm ），在“健康信息”图标下。该网站包含有关TLC饮食的信息、一个10年风险计算器、食谱、一个虚拟杂货店、一个网络厨房、一个健身房和一个资源库。美国心脏协会（AHA）的网站（ http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/GettingHealthyUCM 001078 SubHomePage.jsp和 http://www.deliciousdecisions.org ）提供了关于风险评估、胆固醇追踪器、低脂食谱以及在餐馆就餐、烹饪和健身方面的指导等同样好的信息。

对于那些无法或不愿意计算卡路里或克数的患者，关于如何选择低脂食物和控制高脂肪食物份量的一般指导将提供另一种方法。要教授的原则包括以下几点：

- 少吃高脂肪食物（尤其是高饱和脂肪的食物）。

- 尽可能用多不饱和脂肪、单不饱和脂肪和鱼油替代饱和脂肪。

- 少吃高胆固醇食物。

- 选择富含复合碳水化合物（淀粉和纤维）的食物。

- 达到并保持可接受的体重。

应该建议T.A.识别并尽量减少她饮食中饱和脂肪的三个主要来源：肉类产品、乳制品以及加工食品和烹饪中使用的油。

所有肉类产品，包括牛肉、猪肉和家禽，都含有脂肪。大部分脂肪是可见的，应该在食用前去除。剩余的脂肪存在于肉中，可以通过以下方式限制：（a）选择最瘦的肉（如瘦牛肉、去皮鸡肉、鱼）；（b）将份量限制在大约一副扑克牌的大小（每天不超过6盎司）；（c）以能让脂肪从肉中滴出的方式烹饪肉类（如烤、烤架烤）。

高脂肪乳制品是用全脂牛奶（约含4%的脂肪）制成的；低脂替代品是用脱脂或1%的牛奶制成的（它们含有全脂牛奶产品的所有营养价值）。应该教T.A.用低脂替代品替代高脂肪产品——例如，选择软质人造黄油（或根本不使用脂肪涂抹酱）而不是块状黄油（注意不饱和脂肪通常以液态形式存在，饱和脂肪以固态形式存在）；选择脱脂奶油而不是全脂奶油；选择低脂或脱脂软质奶酪（如农家干酪）而不是天然或加工硬质奶酪（包括奶油奶酪）；选择脱脂牛奶而不是全脂牛奶；选择低脂或脱脂酸奶油而不是普通酸奶油；选择脱脂冷冻酸奶而不是冰淇淋。她还应该避免或限制肉类和蔬菜上的奶油酱以及奶油汤。

用椰子油、棕榈油或棕榈仁油以及猪油和培根脂肪制作的产品含有高浓度的饱和脂肪，应该限制摄入。取而代之的是，可以选择用单不饱和脂肪（如橄榄油、菜籽油）或多不饱和脂肪（特别是含有ω - 3脂肪酸的油）制作的产品。单不饱和脂肪对血脂几乎没有影响，多不饱和脂肪实际上可能有助于降低总胆固醇。此外，当“好的”（不饱和）油被部分氢化（即饱和化为固体，如一些人造黄油产品）时，它们就具有了饱和油的特性，可能会升高胆固醇水平。这些被称为反式脂肪酸。饱和脂肪酸和反式脂肪酸的主要来源包括蛋糕、馅饼、饼干、薯片和薄脆饼干。应该建议T.A.通过阅读食品标签来避免或限制不仅是饱和脂肪，还有反式脂肪酸。

最好不要给患者一份需要避免的食物清单；这种厌恶疗法很可能会失败。相反，关于低脂饮食的良好指导应该教会患者如何做出良好的选择。任何食物，即使是高脂肪食物，只要控制好份量和食用频率，都不是禁止的。

另一种降低血液胆固醇的饮食方法是使用饮食辅助剂。例如，每天在饮食中添加5 - 10克粘性纤维（如瓜尔胶、果胶、燕麦胶、车前草）或其他膳食纤维来源（如蔬菜、豆类、全谷物、水果），平均可帮助降低约5%的血液胆固醇水平。此外，植物甾烷醇和甾醇酯已在人造黄油和沙拉酱产品中得到应用，当每天摄入相当于一汤匙的量一到三次时，可以降低5% - 15%的低密度脂蛋白胆固醇。它们通过减少肠道对胆固醇的吸收来发挥作用。通过TLC可实现的低密度脂蛋白胆固醇估计累积降低百分比在20% - 30%之间。

T.A.需要无限期地遵循低脂饮食以维持其益处。出于这个原因，可能有必要让T.A.与注册营养师或其他了解低脂、低胆固醇饮食并能给她提供个性化指导的专业人员合作。特别重要的是关于如何购买和准备低脂食物以及如何在餐馆选择低脂食物的指导。

#### 对低密度脂蛋白胆固醇的影响

案例13 - 1，问题7：如果T.A.遵循TLC饮食，她的低密度脂蛋白胆固醇会有什么变化？

据报道，将饱和脂肪限制在热量的10%以下的男性，其低密度脂蛋白胆固醇平均降低3% - 14%；女性的反应略小，这可能是因为她们的饱和脂肪摄入量通常低于男性。能够将饱和脂肪摄入量限制在每日热量的7%以下的患者，平均可额外降低3% - 7%。大多数患者通过TLC饮食至少可以使胆固醇水平降低5%，一些患者降低得更多。如果添加饮食辅助剂，低密度脂蛋白胆固醇可能会再降低5% - 15%。

患者对低脂饮食的反应是可变的。在一些患者中，血液胆固醇水平大幅下降，而在另一些患者中几乎没有变化。对低脂饮食的反应取决于许多因素，包括患者在实施低脂饮食前的饮食习惯、患者对饮食的依从性、患者限制脂肪和胆固醇的程度以及遗传因素的影响。如果尽管患者严格遵守饮食，但低密度脂蛋白胆固醇水平没有太大变化甚至根本没有变化，也不应让患者气馁。例如，富含单不饱和脂肪和纤维的地中海饮食对血脂没有明显影响，但仍可使心血管疾病和死亡率降低70%。坚持低脂饮食的患者可能对较低剂量的降脂药物也有反应。

因为T.A.是女性，而且在确诊前就一直遵循低脂饮食，所以TLC饮食不太可能对她的血液胆固醇水平产生实质性影响。让她记录3天所吃的所有食物，以便更客观地了解她的饮食习惯，这是很谨慎的做法。如果有可以改善她饮食的方法，这种方法将会发现它们。

#### 其他生活方式的改变

案例13 - 1，问题8：TLC计划中还规定了哪些其他行为改变？

超重患者减轻体重可以降低低密度脂蛋白胆固醇，这是TLC计划的一个关键组成部分。例如，减轻5 - 10磅的体重可以使仅通过低饱和脂肪饮食实现的低密度脂蛋白胆固醇降低效果翻倍。然而，体重减轻的主要作用是降低血清甘油三酯（TG）并使高密度脂蛋白胆固醇略有增加。此外，减轻体重可以抵消患高血压和糖尿病的风险。减肥计划的最初目标是在大约6个月内将体重减轻约10%。这最好通过减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入来限制每日总能量消耗，并通过增加体育锻炼来实现。正常体重定义为身体质量指数（BMI）在18.5 - 24.9千克/平方米之间，男性患者理想的腰围小于40英寸（亚裔美国男性小于35英寸），女性患者小于35英寸（亚裔美国女性小于31英寸）。因为T.A.体重正常，所以这些考虑因素不适用于她。

戒烟可大幅降低冠心病、肺部疾病和癌症的风险，是TLC计划的核心组成部分。这对T.A.来说是一个重要的考虑因素。她因吸烟而患冠心病的风险大于因低密度脂蛋白胆固醇升高而患冠心病的风险。通过戒烟，T.A.不仅会增加她的高密度脂蛋白胆固醇，还会大大改变她的风险状况。因为大多数患者在戒烟时会体重增加，而且体重增加可能会使血脂水平恶化，所以需要制定计划来改变她的饮食并增加体育锻炼以应对这些影响。

增加体育锻炼应该是任何形式的血脂异常患者治疗的一个组成部分。定期体育锻炼可以降低甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇水平，略微提高高密度脂蛋白胆固醇水平，促进减肥或维持理想体重，降低血压，并对冠状动脉血流产生有利变化。应该根据运动量（如步行4英里）、运动强度（如以每小时4英里的速度步行）和运动频率（如果可能的话每天步行，但至少每周三次）来规定定期有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车和打网球）。T.A.表示她已经很活跃了。应该记录她的活动水平，并在需要时建议她进行提高。

#### 治疗目标

案例13 - 1，问题9：T.A.开始TLC饮食和锻炼计划并戒烟12周后获得的空腹血脂谱显示，低密度脂蛋白胆固醇水平为195毫克/分升；高密度脂蛋白胆固醇略有增加，甘油三酯与基线值无差异。你对是否需要额外的调脂治疗有什么评估？

根据她最初的评估，T.A.的低密度脂蛋白胆固醇目标是低于130毫克/分升；如果她的低密度脂蛋白胆固醇高于160毫克/分升，则可以考虑药物治疗（表13 - 10）。NCEP建议，对于风险因素少于两个的患者，在实施TLC计划后，如果他们的低密度脂蛋白胆固醇仍为160毫克/分升或更高，则应考虑使用药物。实际上，这是一个治疗的灰色区域，必须运用临床判断。尽管T.A.目前的低密度脂蛋白胆固醇水平较高，但根据她的弗雷明汉评分，她患冠心病的风险相对较低。然而，她有早发冠心病的强烈家族史，这表明情况不仅仅取决于低密度脂蛋白胆固醇。NCEP还建议，当在高风险或中度高风险人群中使用降低低密度脂蛋白的药物治疗时，治疗强度应足以使低密度脂蛋白胆固醇水平至少降低30% - 40%。对于低密度脂蛋白胆固醇目标低于70毫克/分升的患者（患有冠心病或急性冠脉综合征的患者），由于基线水平较高，可能无法达到如此低的低密度脂蛋白胆固醇水平。在这类患者中，建议将低密度脂蛋白胆固醇降低50%或更多。

#### 新兴风险因素

案例13 - 1，问题10：为了帮助确定是否对T.A.启动降脂药物治疗，进行额外的实验室检查以识别可能的新兴风险因素是否有价值？

如案例13 - 1问题4中所述，非侵入性检查，如踝臂指数（ABI）、颈动脉内膜中层厚度（CIMT）和电子束计算机断层扫描，可以发现亚临床动脉粥样硬化疾病的证据，并帮助临床医生决定是否对降脂药物采取更积极的治疗。此外，临床医生可以测量一些新兴风险因素的专门实验室检查，以帮助做出这些决策（表13 - 9）。在T.A.的案例中，全球风险评估显示10年内冠心病事件的风险约为1%，而她有早发冠心病事件的强烈家族史，这两者提供了相互矛盾的信息。测量一个或多个新兴风险因素可能有助于将治疗决策导向一个方向或另一个方向。

脂蛋白（a）[Lp（a），发音为el，pee，aye]似乎是冠心病的一个独立风险因素，尽管这并非普遍发现。这种非常小的含胆固醇脂蛋白颗粒含有载脂蛋白a。其结构表明，它可能是动脉粥样硬化形成的重要胆固醇来源，也是血栓形成机制的刺激物。高Lp（a）水平表明冠心病风险高，支持采取更积极的方法来降低低密度脂蛋白胆固醇。有证据表明，积极降低低密度脂蛋白胆固醇可以克服由升高的Lp（a）水平预测的增加的冠心病风险。唯一能降低Lp（a）的药物是烟酸，但没有研究表明给这些患者使用烟酸能降低冠心病风险。

载脂蛋白B是循环中致动脉粥样硬化脂蛋白（极低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白残粒、中间密度脂蛋白、脂蛋白（a）和低密度脂蛋白）数量的标志物。它是冠心病风险的强预测因子，至少与低密度脂蛋白胆固醇一样强。它是低密度脂蛋白胆固醇的替代指标，但提供了不同的信息。一些专家更喜欢使用载脂蛋白B水平而不是低密度脂蛋白胆固醇水平，或除低密度脂蛋白胆固醇水平之外还使用载脂蛋白B水平来治疗患者。在高甘油三酯患者中，载脂蛋白B水平以及非高密度脂蛋白胆固醇通常不成比例地高，尽管它们也可能与低密度脂蛋白胆固醇水平平行。

同型半胱氨酸的严重升高与冠心病风险呈正相关，特别是在患有遗传性高同型半胱氨酸血症的患者中。高同型半胱氨酸水平很容易用复合维生素B中的吡哆醇（B6）、钴胺素（B12）和叶酸来治疗；最近食品中添加叶酸预计会大幅降低同型半胱氨酸水平。然而，几项临床试验未能证明治疗高同型半胱氨酸血症对冠心病事件的益处。因此，测量T.A.的同型半胱氨酸水平将没有用处。

动脉粥样硬化是一种慢性低度炎症性疾病。因此，人们一直在寻找炎症标志物来测量动脉炎症。如前所述，高敏C反应蛋白（hs - CRP）已经得到了很好的研究。许多观察性研究发现，hs - CRP预测的冠心病风险比仅由低密度脂蛋白胆固醇预测的风险高出两倍到四倍。美国心脏协会将hs - CRP水平的临界值定义如下：低风险（<1.0毫克/升）、中等风险（1.0 - 3.0毫克/升）和高风险（>3.0毫克/升）。139 高于10毫克/升的水平表明存在由感染、创伤、结缔组织疾病或其他原因引起的急性炎症；在这种情况下，应在6周后再次测量高敏C反应蛋白（hs-CRP）。T.A.的hs-CRP升高将表明应采取更积极的治疗方法。

脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一种血管特异性炎症酶，与易破裂斑块的形成有关。141,158 这种酶由炎症细胞产生，并与脂蛋白一起在循环中流动。Lp-PLA2水解脂蛋白外表面的氧化磷脂，加剧内皮细胞功能障碍。与hs-CRP不同，Lp-PLA2不受感染等全身炎症的影响。即使在调整传统冠心病风险因素后，Lp-PLA2水平升高与动脉粥样硬化疾病之间的关联也已得到充分证实。应在冠心病或中风的中高危患者中进行检测，以帮助确定治疗强度。141,158 高于200纳克/毫升的水平被认为是升高的。尽管T.A. 10年内患冠心病事件的风险为1%，但她早发冠心病事件的强烈家族史和升高的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）使她可能成为检测的候选人。发现T.A.的载脂蛋白B水平略高（135毫克/分升，与她升高的LDL-C水平一致），脂蛋白（a）[Lp(a)]和同型半胱氨酸水平正常，hs-CRP为4.7毫克/分升。hs-CRP大于3.0与慢性炎症性疾病的存在一致，可能是动脉粥样硬化。她的Lp-PLA2水平为255纳克/毫升。这些异常检测结果支持对T.A.采取更积极的降低LDL-C的治疗，通常使用他汀类药物。

### 药物治疗

案例13-2

问题1：L.W.是一名53岁的男性，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为200毫克/分升。他表示自己遵循低饱和脂肪饮食，每周慢跑三次，每次2英里。他不吸烟，也没有早发冠心病的家族史。他的高血压通过每天服用10毫克依那普利得到控制（血压为134/88毫米汞柱）。他的空腹血糖水平为80毫克/分升。他没有甲状腺功能减退。他的总胆固醇为261毫克/分升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为45毫克/分升，LDL-C为200毫克/分升，甘油三酯（TG）水平为80毫克/分升。没有明显的继发性或家族性原因导致他的高胆固醇血症，他的体格检查结果正常。L.W.是否适合接受降胆固醇药物治疗？

根据美国国家胆固醇教育计划（NCEP）的指南，L.W.有两个冠心病（CHD）风险因素：年龄大于45岁的男性和高血压诊断；这使得他的LDL-C目标低于130毫克/分升（表13-4、13-6）。因为他有两个风险因素，所以对他的总体风险进行了评估（ http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof ）。发现L.W.在未来10年内患冠心病事件的风险为12%，他可选择的LDL-C治疗目标低于100毫克/分升。由于有两个风险因素且估计的10年风险评估在10%到20%之间，除了治疗性生活方式改变（TLC）外，他适合接受降胆固醇药物治疗（表13-10）。

### 胆汁酸树脂和胆固醇吸收抑制剂

案例13-2，问题2：NCEP认可四类降低LDL-C的药物：胆汁酸树脂、胆固醇吸收抑制剂、烟酸和他汀类药物。8,108 这些药物中哪种更适合治疗L.W.（表13-12）？

胆汁酸树脂在高胆固醇血症的管理中具有吸引力，因为它们经过多年使用建立了良好的安全记录，能有效降低LDL-C，并且在冠心病一级预防试验中证明了其降低冠心病事件的能力。8,159 树脂不会从胃肠道（GI）吸收，因此没有全身毒性。它们有粉末和片剂两种形式。它们以剂量依赖的方式降低总胆固醇和LDL-C（表13-13）。160-161 每天服用5克（一包）考来替泊粉末（相当于4克考来烯胺），LDL-C大约降低15%；每天服用10克，降低23%；每天服用15克，降低27%。159 治疗应从每天服用一包、一勺或一片树脂开始（表13-14）。所达到的降低程度与未治疗的基线LDL-C水平成反比。162 因此，胆固醇中度升高的患者（如L.W.）与LDL-C更高的患者相比，相对降低幅度会更大。

然而，较老的树脂耐受性不好，因为存在许多胃肠道副作用，而且粉末的颗粒质地令人不适。一种较新的胆汁酸树脂，考来维仑，有0.625克的片剂（每日剂量为六片[3.8克]，每天分一到两次服用）和一种口服混悬液粉末（3.75克剂量只需与4到8盎司水混合），每天服用一次。虽然片剂较大，有些患者难以吞咽，但这种产品更容易服用，并且由于每日总剂量较小，与较老的产品相比，不太容易引起胃肠道副作用。标准每日剂量可使LDL-C降低15%到18%。考来维仑也被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。

#### 作用机制

树脂是阴离子交换剂，能在肠腔内结合胆汁酸，并使其随粪便排出。163 通过破坏胆汁酸从肠腔到肝脏的正常肠肝循环，刺激肝脏将肝细胞内的胆固醇转化为胆汁酸。这反过来导致肝细胞内胆固醇浓度降低，促使LDL受体合成上调。最后，循环中的LDL-C水平通过与肝脏表面新形成的LDL受体结合而降低。这种机制具有吸引力，不仅因为它能有效降低LDL-C，还因为它与其他降低胆固醇的疗法具有协同作用。例如，将减少肝细胞胆固醇生物合成的药物（如他汀类药物）与干扰胆汁酸再循环的树脂结合使用，可以大幅上调LDL受体，并增强血液中胆固醇的清除。13

#### 不良反应

较老的树脂（即考来替泊或考来烯胺）的缺点是它们的副作用。这些树脂经常会引起胃肠道症状，包括便秘、腹胀、上腹部饱胀感、恶心和胀气 159（表13-15）。考来维仑引起的胃肠道不耐受较少。如果开了较老的树脂之一，应指导患者将树脂粉末混合在非碳酸苹果汁或橙汁等带果肉的果汁中，164 吞咽时不要吸入空气（通过吸管服用可能有助于避免空气滞留），并在饮食中保持充足的液体和纤维摄入。

所有树脂还可能使TG水平升高3%到10%或更多，尤其是在高TG水平的患者中。据报道，高剂量的树脂会减少脂溶性维生素和叶酸的吸收，但在其他方面健康且饮食营养均衡的患者中，这很少成为问题。较老的树脂还可能减少洋地黄毒苷（但不是地高辛）、华法林、左甲状腺素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及可能的其他阴离子药物的吸收。通过在服用树脂剂量前1小时或后4小时服用其他药物，可以尽量减少这种相互作用。考来维仑似乎对结合胆汁酸具有高度特异性，药物相互作用较少。然而，考来维仑应在其他药物前1小时或后4小时服用。

根据以上总结，L.W.使用树脂治疗没有明显的禁忌证。考来维仑可以与他的降压药物安全联用，且不太可能引起难以忍受的症状，因此是首选的树脂。然而，考来维仑治疗不太可能使L.W.的LDL-C水平达到所需的30%到40%的降低幅度。如表13-11所示，它平均只能使LDL-C降低约20%，不足以将L.W.的LDL-C从200毫克/分升降低到低于130毫克/分升（或低于100毫克/分升作为可选择的目标）。

### 依折麦布

依折麦布代表一类称为胆固醇吸收抑制剂的调脂药物。这种化合物的一个优点是它能够通过在肠道内的作用降低LDL-C，且全身暴露量极小。这表明该药物可能非常安全，与树脂很相似。它每天服用一次，为10毫克的片剂。

依折麦布可使LDL-C降低18%到22%，但对TG或HDL-C几乎没有影响。160 与他汀类药物合用时，它显示出协同作用，使LDL-C的降低幅度额外增加10%到20%。实际上，当添加到低剂量的他汀类药物中时，LDL-C的净降低效果可能与使用最大剂量的他汀类药物相当。165 当添加到最大剂量的他汀类药物中时，它会进一步降低LDL-C，这一效果对于LDL-C水平非常高、需要大幅降低以达到治疗目标的患者很重要。

#### 作用机制

饮食中摄入并通过肝脏胆汁循环的胆固醇在肠道内被主动重吸收。一旦穿过肠腔进入肠上皮细胞，它就会与TG和载脂蛋白B-48结合，形成乳糜微粒颗粒，通过淋巴系统将脂质运输到肝细胞。然后，TG和胆固醇可以被包装成极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒并分泌到体循环中。

依折麦布通过与尼曼-匹克C1样蛋白1（NPC1L1）转运体结合，干扰胆固醇和植物甾醇从肠腔进入肠上皮细胞的主动吸收，NPC1L1转运体是一种负责将饮食和胆汁中的胆固醇摄取到小肠的胆固醇转运体。通过干扰胆固醇的吸收，乳糜微粒从肠道运输到肝脏的胆固醇减少约50%。这导致肝脏胆固醇合成上调，胆固醇通过胆汁被转移到肠道，以补充可用于吸收过程的胆固醇。它还会导致肝脏LDL受体上调，循环中的VLDL和LDL颗粒清除增加。肠道内胆固醇吸收受到抑制的净效应是，胃肠道甾醇排泄增加约70%，肝脏胆固醇浓度降低50%，肝脏胆固醇合成增加90%，通过上调的LDL受体从体循环中摄取的LDL-C增加约20%。166

依折麦布还抑制谷甾醇和其他植物甾醇从肠道的吸收，导致血液中谷甾醇水平降低约40%。谷甾醇血症的发生很少见，但患有这种疾病的患者患冠心病的风险很高。依折麦布为这种罕见疾病提供了首批有效的治疗方法之一。

依折麦布对动脉粥样硬化的病理生理有什么影响？增强降脂治疗对动脉粥样硬化的影响（ENHANCE）试验是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，比较了每天一次服用80毫克辛伐他汀联合10毫克依折麦布与单独服用80毫克辛伐他汀对720名杂合子家族性高胆固醇血症（FH）患者的疗效。167 主要结局是治疗24个月后平均颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的变化。由于研究持续时间短且患者数量少，该试验并非旨在确定治疗之间在血管疾病事件方面的差异。治疗组之间的平均基线LDL-C（分别为319毫克/分升和318毫克/分升）和CIMT（分别为0.69毫米和0.70毫米）相似。辛伐他汀-依折麦布组的LDL-C变化百分比（−55.6%）显著高于辛伐他汀-安慰剂组（−39.1%）（p <0.01）。然而，两个治疗组的CIMT均未出现逆转，治疗24个月后，治疗组之间的CIMT平均变化相似（p = 0.29）。为什么随机分配到辛伐他汀-依折麦布组的患者与辛伐他汀-安慰剂组相比，CIMT没有更大的变化，尽管这些患者的LDL-C降低幅度更大呢？在随机分组前，两个治疗组中约80%的患者正在接受他汀类药物治疗。此外，与先前发表的他汀类药物试验中研究的杂合子FH患者相比，这些患者在基线时的CIMT更薄或接近正常，168,169 那些试验确实证明了高剂量他汀类药物治疗可降低CIMT。总的来说，这表明在ENHANCE试验中研究的患者多年来一直积极控制胆固醇，导致血管壁脂质消耗。因此，额外的积极治疗不太可能使已经脂质耗竭的颈动脉血管壁进一步逆转。相比之下，阿韦洛内等人170 最近证明，依折麦布联合辛伐他汀可使有或没有心肌梗死病史的FH患者的CIMT显著降低。这些患者的平均基线LDL-C（301毫克/分升）与ENHANCE试验中研究的患者相似；然而，该试验中的基线CIMT（无心肌梗死病史为1.82毫米，有心肌梗死病史为1.98毫米）比ENHANCE试验中观察到的要大得多，且与未接受积极治疗的FH患者的CIMT一致。

依折麦布尚未被证明能减少冠心病相关事件。在1873名无任何血管疾病、糖尿病或其他降脂治疗指征的轻中度无症状主动脉瓣狭窄患者中，与安慰剂相比，辛伐他汀联合依折麦布治疗的患者发生缺血性心血管事件的比例显著更低（15.7%），而安慰剂组为（20.1%），主要与冠状动脉搭桥术的减少有关（p = 0.02）。171 正在进行的改善急性冠脉综合征治疗效果试验（IMPROVE IT）正在测试在他汀类药物治疗中添加依折麦布的额外益处。

#### 不良反应

依折麦布的副作用包括腹泻、关节痛、咳嗽和疲劳。这些副作用的发生率并不比安慰剂高。单独使用时，依折麦布（0.5%）和安慰剂（0.3%）的血清转氨酶连续升高（≥正常上限的3倍）发生率相似；然而，与他汀类药物合用时，血清转氨酶连续升高的发生率为1.3%，而单独服用他汀类药物的患者仅为0.4%。这些升高通常是暂时的，停药后会恢复到基线水平。

虽然非常罕见，但依折麦布单药治疗也有发生肌病和横纹肌溶解的报道。

与树脂治疗一样，依折麦布可以安全地使LDL-C降低约20%，但这可能不足以将L.W.的LDL-C降低到他低于130毫克/分升（或低于100毫克/分升作为可选择的目标）的目标水平。

### 烟酸

#### 临床应用

烟酸（或烟酰胺）是一种水溶性B族维生素，可改善所有血清脂质水平。它的优点包括成本低、使用历史悠久，以及临床试验证据表明它可以减少冠心病事件。123,127,172 结晶型（即释型）烟酸可使LDL-C水平降低15%到25%，TG降低30%到60%，HDL-C水平升高20%到35% 161,172,173（表13-13、13-16）。LDL-C的降低与剂量呈线性关系：剂量需要增加到2到3克/天，才能使LDL-C水平降低20%到25%。相反，HDL-C的升高和TG的降低与剂量呈曲线关系：低至中等剂量（即1到2克/天）可使HDL-C升高25%，TG降低30%到40% 161（表13-13，图13-7）。结晶型烟酸应从低剂量开始（例如，每天分两到三次服用250毫克），并根据耐受情况缓慢滴定（例如，每天剂量每3到7天增加250毫克），最大剂量为3000毫克/天（表13-14）。也曾使用过更高的剂量，但会伴有令人不适的副作用。烟酸也是唯一能降低Lp(a)的药物，降低幅度可达30%。174 其代谢产物烟酰胺对胆固醇没有影响，不应作为降低副作用的替代品使用。宣传为“无潮红”的草药补充剂产品含有烟酰胺或六烟酸肌醇酯。这些产品不会引起潮红，但也几乎不含或不含游离的、具有药理活性的烟酸，因此没有调脂作用。

为了减少与结晶型烟酸相关的潮红副作用，开发了缓释（定时释放）剂型的烟酸。这些产品作为膳食补充剂出售，表面上用于治疗烟酸缺乏症，但患者却错误地购买来治疗高胆固醇血症。与结晶型烟酸相比，这些产品在每个剂量水平下降低LDL-C的疗效可能略高，对HDL-C和TG的影响略小，但由于在较高剂量下肝毒性风险大幅增加，因此不推荐使用（见不良反应部分）。

一种烟酸的长效剂型，缓释烟酸（Niaspan），可通过处方获得，用于治疗升高的胆固醇和TG水平，并且似乎比结晶型或缓释型更易耐受。长效烟酸在8到12小时内释放烟酸，这一特点被证明对改善其副作用情况很重要，并且它具有结晶型烟酸的疗效模式。它使LDL-C降低10%到15%，TG降低20%到30%，HDL-C升高15%到25%，每日剂量在1000到2000毫克之间。为了降低肝脏副作用的风险，长效烟酸的每日剂量不应超过2000毫克/天。

#### 作用机制

烟酸抑制游离脂肪酸从外周脂肪组织向肝脏的动员，这基于这些信息，辛伐他汀不太可能引起任何严重的副作用。他的肌肉疼痛很可能是由于剧烈运动所致，而这种运动并非他通常的运动模式。如果肌肉酸痛持续时间超过预期的2至3天或加重，他应该向医生报告，以确定是否有必要测量肌酸磷酸激酶（CPK）水平。

**病例13 - 2，问题4**：辛伐他汀对L.W.来说是个好选择吗？剂量合适吗？

他汀类药物是L.W.的首选药物。他没有服用可能相互作用的药物，也没有明显的使用禁忌。此外，与树脂类、依折麦布或烟酸相比，他汀类药物更有可能帮助他达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）目标。在为患者选择具体的他汀类药物时，基于之前所述的原因，假设所有他汀类药物的安全性相同，且降低冠心病事件的潜力相似。他汀类药物的区别在于其降低LDL - C的能力大小（表13 - 13、13 - 16）。如前所述，当在高风险或中高风险人群（如L.W.）中使用降低LDL的药物治疗时，治疗强度应足以使LDL - C水平至少降低30%至40%。除了达到L.W.的LDL - C目标所需的至少35%的降低幅度外，最好选择降低LDL - C效力最强的他汀类药物，如匹伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。每日服用2毫克匹伐他汀、20毫克辛伐他汀、10毫克阿托伐他汀或10毫克瑞舒伐他汀，平均可使LDL - C降低39%，这表明50%的患者将至少实现这种程度的LDL - C降低。以更高剂量开始治疗（即4毫克匹伐他汀、20毫克瑞舒伐他汀、40毫克辛伐他汀或20毫克阿托伐他汀）将增加达到L.W.低于130毫克/分升的最低治疗目标的机会。更高效力的他汀类药物，如辛伐他汀，有仿制药供应，这降低了治疗的总成本。目前，给L.W.起始20毫克的辛伐他汀剂量是合理的。应在约6周后评估他在实现血脂目标方面是否成功。

**纤维**

**病例13 - 2，问题5**：补充纤维在L.W.的治疗中能起到什么作用？

增加饮食中的纤维摄入量，或补充以车前草、燕麦麸、植物胶纤维或其他产品形式的纤维，可能会暂时有助于降低LDL - C。当给遵循低脂饮食的患者使用时，LDL - C的降低幅度较小（通常约为5%）。尽管以新鲜水果、豆类和蔬菜等形式摄入适量纤维是非常可取的，但补充纤维对L.W.的整体治疗贡献不大。纤维摄入过多会导致令人烦恼的胃肠道症状，包括肠胃气胀和腹胀。

**鱼油**

**病例13 - 2，问题6**：鱼油补充剂在L.W.的治疗中有作用吗？

鱼油主要含有长链多不饱和（ω - 3）脂肪酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），它们能显著降低甘油三酯（TG）水平（30%至60%），但对胆固醇水平的影响不一。它们不能降低L.W.所需要降低的LDL - C。然而，如在饮食讨论中所述，每周食用几次富含ω - 3脂肪酸的食物（如鱼）与降低心脏病风险有关，它们被推荐作为低脂饮食的一部分。鱼油补充剂已被证明能降低近期心肌梗死患者和服用他汀类药物患者的冠心病发生率。然而，最近其他试验未能证明在使用他汀类、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β - 阻滞剂和抗血小板药物等标准心血管药物的基础上，ω - 3脂肪酸还有益处。市售鱼油的含量各不相同。在显示出降低冠心病风险的GISSI研究中使用的ω - 3脂肪酸，含有850毫克的EPA和DHA混合物。处方级ω - 3脂肪酸乙酯每1克胶囊约含465毫克EPA和375毫克DHA。它被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于以每日4克的剂量治疗甘油三酯水平高于500毫克/分升的患者。然而，由于成本原因，许多医疗保健机构和第三方支付者将处方级ω - 3脂肪酸乙酯限制在其非处方药名单中，并主张使用膳食鱼油补充剂来治疗高甘油三酯血症。然而，这些产品中每推荐剂量的EPA和DHA含量差异很大，临床医生在选择合适产品时应加强审查。

**家族性高胆固醇血症**

**病例13 - 3**

**问题1**：D.E.是一名45岁男性，无冠心病证据。他的父亲和祖父都在50岁出头时因明显的心脏病发作突然去世，但D.E.没有其他冠心病危险因素。他没有血脂异常的继发原因。体格检查时，发现他有双侧角膜弓和双侧跟腱黄色瘤；其余检查结果正常。同样，他的实验室检查结果除以下血脂谱外均在正常范围内：

总胆固醇，440毫克/分升

甘油三酯，55毫克/分升

高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C），55毫克/分升

低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C），374毫克/分升

D.E.最可能患有哪种类型的高胆固醇血症？他现在适合进行药物治疗吗？

极高的LDL - C、肌腱黄色瘤、角膜弓和早发冠心病的强烈家族史相结合，符合家族性高胆固醇血症（FH）的诊断（表13 - 2）。与FH相关的未来10年冠心病事件风险非常高，远远超过20%。因此，无需进行整体风险评估，因为这种遗传性疾病的诊断已经明确了他的风险。尽管D.E.有双侧肌腱黄色瘤，但这一发现不一定能在所有45岁患者中检测到，因为黄色瘤的形成需要时间。然而，有强烈的家族史和极高的LDL - C水平，无论有无黄色瘤，仍可推测该患者患有FH或严重的多基因高胆固醇血症。因此，他需要积极的血脂管理（至少降低50%的LDL - C）以降低其较高的冠心病风险。应该给D.E.进行治疗，将他的LDL - C降低到130毫克/分升，如有可能则降得更低。为了实现这个目标，D.E.需要将LDL - C降低65%，这几乎肯定需要除低脂饮食外的联合药物治疗。因为这是一种遗传性脂质异常，仅靠低脂饮食无法解决问题；事实上，饮食对他的LDL - C可能影响不大。如果D.E.无法充分降低他的LDL - C或无法耐受最大强度的治疗，可能需要进行低密度脂蛋白血浆置换。

**病例13 - 3，问题2**：应联合使用哪些降胆固醇药物来管理D.E.的脂质紊乱？

如前所述，有四种药物可有效降低LDL - C：他汀类、树脂类、依折麦布和烟酸（表13 - 12）。当联合使用两种或更多种此类药物时，可实现相加的降低LDL - C效果。烟酸和树脂类药物联合可使LDL - C降低32%至43%，他汀类和树脂类药物联合可使LDL - C降低45%至55%，依折麦布加他汀类药物可使LDL - C降低46%至70%。当使用他汀类、树脂类和烟酸的三联药物方案时，LDL - C有可能降低50%至60%。

联合用药的主要限制因素是副作用。烟酸和较老的树脂类药物都会引起令人烦恼的副作用，以至于25%至50%的患者无法耐受它们。然而，使用缓释烟酸而非结晶烟酸可能会减少血管扩张副作用，使用考来维仑而非较老的树脂类药物之一应能减少胃肠道不耐受。据说他汀类和烟酸联合使用会增加肌炎的风险，尽管这种风险似乎非常低。他汀类和依折麦布的联合是所有可能的联合方案中耐受性最好且提供最方便的每日一次给药的组合。这就是为D.E.选择的组合。

**开始治疗**

**病例13 - 3，问题3**：在D.E.中，应如何开始他汀类和依折麦布的联合治疗？

考虑到达到D.E.的LDL - C目标所需的LDL - C降低量，选择一种更有效的降低LDL - C的他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀）并从高剂量开始是合理的（辛伐他汀和阿托伐他汀为每日40毫克，匹伐他汀为每日4毫克，瑞舒伐他汀为每日20毫克）。在开始治疗前，应获取基线肝功能测试和CPK水平（表13 - 15）。应评估肾功能，因为他汀类药物或其活性代谢物的肾清除受损可能导致全身水平升高，从而可能增加肌病的风险。应在约6周时评估LDL - C水平，此时预计他汀类药物会发挥最大作用。如果LDL - C在D.E.目标的6%以内，他汀类药物的剂量可增加到最大剂量，因为这应该足以实现目标。然而，如果LDL - C高于目标6%以上，应在方案中加入每日10毫克依折麦布。这应能额外降低15%至20%的LDL - C。应在另外6周后再次评估D.E.的LDL - C。或者，患者可以开始使用辛伐他汀和依折麦布的固定组合产品（表13 - 14）。

如果D.E.使用这种双药组合未达到目标，应考虑添加第三种药物。选择包括添加胆汁酸树脂或烟酸。这种组合应该是有效的，但肝脏LDL受体能被上调的程度可能存在限制。烟酸作为第三种药物添加到方案中已被证明是成功的，当滴定至约每日2000毫克时，可额外降低10%至15%的LDL - C。

**在方案中添加第三种降脂药物**

**病例13 - 3，问题4**：应如何在D.E.中开始使用烟酸，需要进行哪些监测？

在开始烟酸治疗之前（以及达到最大剂量后），应评估肝功能测试（表13 - 15）。患有未控制的糖尿病、活动性消化性溃疡或肝脏疾病的患者不应接受烟酸治疗。有痛风病史的患者应谨慎使用烟酸。烟酸可使一些糖尿病患者或空腹血糖受损患者的血糖水平升高10%至20%，因此需要仔细监测血糖控制。这些问题在D.E.身上都不存在。

在D.E.的他汀类和依折麦布方案中添加烟酸时，应从低剂量开始，缓慢递增，以让患者在每个剂量水平都能逐渐耐受（表13 - 14）。应尽可能让D.E.对烟酸的服用有更多的控制权。缓释烟酸应在睡前与低脂零食一起服用，起始剂量为500毫克，然后每隔30天根据患者的耐受情况增加到每日1000毫克、1500毫克和2000毫克。一般不推荐使用草药补充剂型的缓释烟酸剂型，因为其引起肝毒性的风险增加。

应告知D.E.与使用烟酸相关的血管扩张症状（面部潮红、瘙痒、皮疹），并让他放心这些症状并不危险，且在治疗几周后应该会产生耐受性。应建议他在睡前服用缓释烟酸前30分钟服用325毫克非肠溶阿司匹林或其他前列腺素抑制药物，以减轻这些症状。随餐服用每次剂量将有助于减少潮红和胃肠道症状。应建议D.E.不要将缓释烟酸与热的或辛辣的食物或酒精一起服用。避免在服用缓释烟酸后洗热水澡也是很好的建议。还可以提供指导，以便在必要时减少剂量以处理令人烦恼的症状。应鼓励他在出现麻烦症状时随时联系临床医生。

在达到每日1500毫克剂量几个月后（表13 - 14），应评估患者是否达到LDL - C目标以及是否有副作用。如果每日1500毫克剂量未达到LDL - C目标，可进一步增加剂量至2000毫克。除了空腹血脂谱外，可能还需要进行肝功能、空腹血糖和尿酸的实验室检查。

**混合性高脂血症**

**评估混合性高脂血症患者**

**病例13 - 4**

**问题1**：B.C.是一名56岁男性，3个月前经历了急性胸痛，被当地医院诊断为不稳定型心绞痛并收治入院。他唯一已知的医疗问题是高血压，每天服用10毫克依那普利治疗。他入院时的血脂谱如下：

总胆固醇，235毫克/分升

高密度脂蛋白胆固醇，30毫克/分升

低密度脂蛋白胆固醇，165毫克/分升

甘油三酯，300毫克/分升

他接受了心脏导管检查，结果显示左前降支有90%的狭窄病变。顺利放置了药物洗脱支架。随后他出院，每天晚上睡前服用40毫克辛伐他汀、每天服用10毫克依折麦布、每天服用325毫克阿司匹林、每天服用75毫克氯吡格雷、每天两次服用100毫克美托洛尔以及每天服用10毫克依那普利。

如今，他体重220磅，身高6英尺（理想体重为140至185磅），腰围42英寸。自从被诊断为不稳定型心绞痛后，他通过遵循低脂饮食和锻炼计划已经减轻了10磅体重。他每周游泳三次，每次一英里，没有心肌缺血症状，并且每天晚餐时喝两杯葡萄酒。他的父亲在58岁时死于心肌梗死（血脂情况未知）。他从不吸烟。相关的体格检查结果包括血压148/90毫米汞柱，心率60次/分钟且规律，老年环，颈动脉搏动正常无杂音，胸部听诊清晰无心脏肥大。实验室检查显示促甲状腺激素水平正常，肝肾功能正常，空腹血糖水平120毫克/分升。他的尿液分析正常。在服用上述药物后的血脂谱如下：

总胆固醇，143毫克/分升

甘油三酯，210毫克/分升

高密度脂蛋白胆固醇，33毫克/分升

低密度脂蛋白胆固醇，68毫克/分升

你对B.C.的血脂和脂蛋白胆固醇浓度有什么评估？

根据美国国家胆固醇教育计划（NCEP）指南，对于有冠心病病史的患者，B.C.已经达到了可选的LDL - C治疗目标（<70毫克/分升）（表13 - 10）。由于生物学和分析的变异性，LDL - C应该通过第二次血脂谱来确认。根据NCEP指南，他的甘油三酯水平仍然较高（200 - 499毫克/分升），而他的高密度脂蛋白胆固醇较低（<40毫克/分升；表13 - 6）。他住院期间获得的血脂谱可以正常解读，因为它是在他急性冠脉事件后24小时内采集的。然而，24小时后采集的血脂谱通常低于事件前水平，并会持续数周。

基于他最近的冠心病事件，B.C.在未来10年内有超过20%的复发冠心病事件的可能性。因此，他被认为是冠心病的极高危患者。此外，B.C.还有几个增加其冠心病风险的危险因素：家族史、年龄至少45岁的男性、高血压和低高密度脂蛋白胆固醇。他的空腹血糖被定义为空腹血糖受损（即空腹值为100至125毫克/分升）。考虑到他离糖尿病的定义（空腹血糖>125毫克/分升）如此接近，一些临床医生会认为他患有糖尿病。需要评估糖化血红蛋白和进行葡萄糖耐量试验以进一步明确B.C.的糖尿病状态。

B.C.接受他汀类药物（以及抗血小板、ACE抑制剂和β - 阻滞剂治疗）以及治疗性生活方式改变（TLC）饮食和锻炼计划以实现LDL - C低于70毫克/分升的治疗是恰当的。对于这样的高危患者，不应延迟治疗干预。在医院开始药物治疗不仅能提供降低风险的益处，而且患者更有可能将这种治疗与他的急性事件联系起来并坚持治疗。

尽管B.C.已经达到了他的LDL - C目标，但降低他的冠心病风险的工作尚未完成。下一步是评估与高甘油三酯水平相关的冠心病风险，如果有指征，制定相应的计划来解决这个问题（表13 - 17）。

**甘油三酯与冠心病的关系**

**病例13 - 4，问题2**：B.C.升高的甘油三酯水平是否表明冠心病风险增加？

甘油三酯在冠心病发病机制中的确切作用正在深入研究中。大多数流行病学研究发现，在单变量分析中，高甘油三酯水平是冠心病的独立危险因素。当在多变量分析中包括其他脂质异常（如升高的低密度脂蛋白胆固醇或降低的高密度脂蛋白胆固醇）时，甘油三酯往往会失去其独立的预测能力。部分原因是脂质之间的密切相互关系。甘油三酯水平高的患者几乎总是有较低的高密度脂蛋白胆固醇，而这也能预测冠心病风险。此外，甘油三酯水平升高与富含甘油三酯的脂蛋白（即极低密度脂蛋白残粒）和小而密的低密度脂蛋白颗粒水平升高有关。这些颗粒具有致动脉粥样硬化性，并且比单纯低密度脂蛋白胆固醇升高所带来的冠心病风险更高。当综合流行病学研究进行荟萃分析时，发现即使在调整了其他脂质风险因素后，甘油三酯仍能独立预测冠心病风险。高甘油三酯水平也见于某些家族性疾病，包括异常β - 脂蛋白血症和家族性联合高脂血症，这些疾病都伴有增加的冠心病风险。此外，高甘油三酯血症与促凝状态有关，这会促进冠状动脉血栓形成。

矛盾的是，极高的甘油三酯水平（>500毫克/分升）通常与冠心病风险增加无关，但会增加胰腺炎的风险，尤其是当水平超过1000毫克/分升时。通常，在这些情况下存在脂蛋白脂肪酶（LPL）的遗传缺陷，在6至8周后复查血脂情况。对于肾功能受损的患者，应选择较低的每日剂量。与所有调节血脂的治疗方法一样，应向患者说明药物的作用目的，以及其对血脂和降低冠心病风险的预期效果。应鼓励患者坚持遵医嘱服药，以维持药物对血脂的疗效，从而获得降低冠心病风险的益处。即使在长期持续控制胆固醇水平之后停止药物治疗，血脂很可能会恢复到治疗前的水平。应告知患者，如果出现任何不良反应，尤其是肌肉酸痛、不适或皮疹，要及时联系医疗专业人员。每当患者出现肌炎症状（肌肉酸痛）时，都应检测肌酸磷酸激酶（CPK）水平。

**低高密度脂蛋白胆固醇血症**

**病例13 - 5**

**问题1**：J.M.是一名59岁男性，无冠心病病史，也无冠心病等危症。他没有已知的健康问题，不吸烟。他的母亲在70岁时发生过缺血性发作，随后接受了冠状动脉搭桥手术。家族中没有其他冠心病病史。J.M.的饮食中饱和脂肪含量低，且缺乏运动。他的体格检查无明显异常：血压122/82毫米汞柱，心率66次/分钟，节律规整。他体重206磅，身高6英尺（体重指数28千克/平方米）。他的实验室检查结果如下：

空腹血糖，80毫克/分升

总胆固醇，137毫克/分升

低密度脂蛋白胆固醇，84毫克/分升

甘油三酯，120毫克/分升

高密度脂蛋白胆固醇，29毫克/分升

是否应该针对J.M.的低高密度脂蛋白胆固醇水平进行治疗呢？

J.M.有两个冠心病危险因素（年龄和低高密度脂蛋白胆固醇水平），由于他10年内冠心病风险为6%（主要是由于年龄因素），他的低密度脂蛋白胆固醇治疗目标是低于130毫克/分升。他的低密度脂蛋白胆固醇水平远在治疗目标之内，甘油三酯水平也在正常范围内。流行病学研究明确表明，低高密度脂蛋白胆固醇水平与冠心病事件增加相关，尤其是在年龄超过50岁的人群中。这些研究显示，高密度脂蛋白胆固醇水平每降低1%，冠心病风险就会增加1%至2%。最常见的是，低高密度脂蛋白胆固醇水平是由多种生活方式和健康状况引起的（表13 - 19）。在这些因素中，超重、缺乏运动以及极低脂肪饮食可能是导致J.M.高密度脂蛋白胆固醇水平低的原因。大量限制饱和脂肪摄入的患者，其高密度脂蛋白胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平都会降低。详细询问饮食史对于确定J.M.是否存在这种情况很重要。一些低密度脂蛋白胆固醇水平低、血压低的素食者，尽管高密度脂蛋白胆固醇水平低，但冠心病风险也较低。增加单不饱和脂肪的摄入量并减少碳水化合物的摄入量是提高高密度脂蛋白胆固醇水平的一种方法。改善J.M.高密度脂蛋白胆固醇水平的一个明显方法是鼓励他增加身体活动量。

除了上述继发原因外，还有一些罕见的原发性（遗传性）因素会导致高密度脂蛋白胆固醇水平低。有些与冠心病风险增加相关，而有些则无关。丹吉尔病与将胆固醇运出外周细胞的ABCA - 1转运蛋白减少有关。患有丹吉尔病的患者有特征性的橙色扁桃体，同时伴有脾肿大和神经病变。鱼眼病的特征是角膜混浊和高密度脂蛋白缺乏。大约三分之一的鱼眼病患者患有冠心病。患有载脂蛋白A - I米兰变异型的患者高密度脂蛋白胆固醇水平非常低，但能活到80多岁，显然是因为他们的胆固醇逆向转运非常有效。

J.M.似乎没有上述任何一种疾病。重要的是，他也没有早发冠心病的家族史。这表明他的低高密度脂蛋白胆固醇水平不是由与冠心病风险增加相关的遗传异常引起的。

像J.M.这样的患者难以管理的原因在于，几乎没有临床试验证据表明，通过饮食或药物提高低水平的高密度脂蛋白胆固醇能降低冠心病风险。部分问题在于，没有有效的药物能够显著且特异性地提高高密度脂蛋白胆固醇水平。烟酸的提升效果最为显著（平均提高25%至35%）。贝特类药物也能使高密度脂蛋白胆固醇水平提高10%至20%，但在高甘油三酯血症患者中，它们也可能会升高低密度脂蛋白胆固醇水平。现有证据表明，积极降低低密度脂蛋白胆固醇水平是降低高密度脂蛋白胆固醇水平低的患者冠心病风险的最有效方法。事实上，高密度脂蛋白胆固醇水平越低，他汀类药物治疗降低冠心病风险的效果就越显著。基于这些证据，美国国家胆固醇教育计划（NCEP）建议，对于高密度脂蛋白胆固醇水平低的患者，应使用他汀类药物积极降低低密度脂蛋白胆固醇水平。对于单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症（无高甘油三酯血症），NCEP建议通过改变生活方式减轻体重、增加身体活动量，并根据经验使用升高高密度脂蛋白胆固醇的药物（烟酸或贝特类药物，如果有指征），以降低冠心病风险。

谨慎的做法是鼓励J.M.减轻体重，特别是要采取更积极的生活方式，增加身体活动量。这将有助于他的整体健康。由于他没有早发冠心病的家族史或相关的冠心病危险因素，他的冠心病风险似乎较低，因此没有必要积极努力提高他的低高密度脂蛋白胆固醇水平。如果他确实有早发冠心病的家族史，那么采取更积极的措施，特别是增加身体活动量，并可能使用烟酸治疗，将是明智的。

**抗氧化治疗**

**病例13 - 5，问题2**：在管理高脂血症患者，尤其是患有冠心病的患者时，是否应考虑使用抗氧化剂，如维生素E或β - 胡萝卜素呢？

在动脉粥样硬化形成的初始阶段，只有被氧化（或以其他方式修饰）的脂蛋白才会被巨噬细胞摄取。这一观察结果引发了一种假设，即具有抗氧化特性的药物可能会减少或阻止动脉粥样硬化的发展。维生素E、维生素C和β - 胡萝卜素（维生素A的前体）具有抗氧化特性，曾被以各种方式推荐用于预防冠心病。

对高胆固醇血症动物的研究表明，抗氧化剂，如丙丁酚，可以减少动脉粥样硬化的发展。在人类中，已在动脉粥样硬化病变中检测到氧化的低密度脂蛋白，并且也检测到了针对氧化低密度脂蛋白的循环抗体。在流行病学研究中，经常使用β - 胡萝卜素和维生素E的人，冠心病事件的发生率降低了35%至50%。然而，当在严格控制的随机临床试验中检验抗氧化治疗可预防冠心病事件这一假设时，并未观察到任何益处。例如，维生素E，无论是以低剂量、中等剂量还是高剂量每日给药，无论是作为单一疗法还是与其他抗氧化剂联合使用，在涉及近10万名患者的临床试验中都未能显示出降低冠心病风险的效果（表13 - 20）。最新且规模最大的此类试验之一——心脏保护研究，给20536名高危个体每日服用维生素E（600单位）加β - 胡萝卜素或安慰剂，持续5年。无论是以冠心病死亡、非致死性心肌梗死、中风或血管再通术作为衡量指标，也无论研究人群是否有冠心病、中风、外周血管疾病或糖尿病病史，都未显示出明显的益处。此外，在癌症发生率方面也未观察到变化，而这曾是抗氧化治疗可能带来的益处之一。这些结果实际上否定了使用抗氧化治疗来预防冠心病事件的可能性。在推荐使用这些产品之前，未来的随机临床试验必须证明其有益处。

**高乳糜微粒血症**

**病例13 - 6**

**问题1**：M.B.是一名无症状女性，在她的初级保健医生进行年度身体检查时，进行了脂蛋白谱筛查。她患有2型糖尿病，每天使用60单位中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）进行治疗。M.B.大约超重20%。她的空腹脂蛋白谱和血糖结果如下：

总胆固醇，234毫克/分升

甘油三酯，2300毫克/分升

高密度脂蛋白胆固醇，24毫克/分升

低密度脂蛋白胆固醇（直接测量），160毫克/分升

血糖，290毫克/分升

如何评估M.B.的冠心病风险，她是否需要接受治疗，如果需要，应该接受什么治疗呢？

空腹甘油三酯水平超过500毫克/分升的患者，富含甘油三酯的乳糜微粒和极低密度脂蛋白颗粒会增加。如此大幅度的甘油三酯升高通常会增加胰腺炎的风险，但一般不会增加动脉粥样硬化和冠心病的风险。另一方面，2型糖尿病患者患冠心病的风险较高。因此，M.B.有可能存在两种脂质紊乱，一种导致高乳糜微粒血症，另一种导致典型的致动脉粥样硬化性血脂异常模式。在降低她的甘油三酯水平之前，无法确定M.B.是否存在致动脉粥样硬化性血脂异常。由于如此高的甘油三酯水平具有危及生命的性质，治疗该患者的首要任务是首先尽可能将她的甘油三酯水平降至正常，然后再评估她的低密度脂蛋白胆固醇水平。

很可能她存在脂蛋白脂肪酶（LPL）的遗传缺陷，这是导致甘油三酯水平极高的最常见原因。如此高的甘油三酯水平也可能由未控制的糖尿病、酗酒、肥胖或药物（包括雌激素、β - 阻滞剂和类固醇）引发。对这些患者的治疗应该积极。首要步骤之一是改善她的糖尿病控制情况，因为仅这一点就可能使血脂水平恢复正常。低甘油三酯饮食（严格限制脂肪摄入）和避免饮酒至关重要。可以开始使用洛伐他丁或烟酸进行治疗。如果她存在脂蛋白脂肪酶缺乏，贝特类药物通常无效。如果患者有胰腺炎症状，应住院治疗。在没有症状的情况下，可以进行门诊治疗，但需要频繁随访并积极治疗。一旦甘油三酯水平降至低于400毫克/分升，就可以计算低密度脂蛋白胆固醇水平；如果其高于100毫克/分升，应开始使用他汀类药物或其他合适的调脂药物进行治疗，以使低密度脂蛋白胆固醇水平降至低于100毫克/分升。