病例老年男性多发慢性病做冠脉造影

病例信息

【患者信息】：男性78岁

【主诉】：反复胸闷2余年，再发1周。

【现病史及既往史】：缘于入院前2余年前无明显诱因出现胸闷，呈憋闷样，范围约巴掌大，无他处放射，每次持续时间约数分钟，休息5-20分钟后缓解。曾就诊于我院，行“冠状动脉CTA”提示“主动脉硬化”，平素规律服用“阿托伐他汀钙片10mg qd、依折麦布片 10mg qd”对症治疗，胸闷可缓解。入院前1周前无明显诱因胸闷再发，胸闷部位、程度大致同前，无他处放射，伴腹泻，排稀便2-3次／天，今为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住我科。自发病以来精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，夜尿增多，体重无明显变化。发现高血压3级20余年，最高血压220／80mmHg，目前规律服用“沙库巴曲缬沙坦钠片200mg qd、盐酸乐卡地平片10mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd＂控制血压，平素无自测血压，控制情况不详。发现2型糖尿病10年余，目前规律服用“盐酸二甲双胍0.5g bid、达格列净片 10mg qd”降糖，空腹血糖控制在7-8mmol／L，餐后血糖控制在10-13mmol／L。

【检查】：体格检查：T：36.3℃ P：55次／分 R：18次／分BP：148／78mmHg 专科情况：神志清楚，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。双肺听诊呼吸规整，未闻及干、湿性啰音。无胸膜摩擦音，心前区无病理性隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处，未触及震颤及抬举感。心脏叩诊相对浊音界正常。心率：55次／分，心律节律整齐。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块。移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分。双下肢无水肿。病理征阴性。

2025-03-11 08：04（床旁）血浆D-二聚体测定（D-Dimer）：D二聚体（D-dimer）0.300mg／；2025-03-11 08：54超敏C反应蛋白测定（快速CRP）．血常规（5分类）（样本：EDTA抗凝血）：正常；2025-03-11 09：28凝血筛查（PT＋APTT＋TT＋FIB）（样本：血浆）：正常；2025-03-11 09：44常规生化全套检查（样本：血清）：＊总胆红素（TBIL）24.04μmol／L↑，＊直接胆红素（DBIL）8.01μmol／L↑，＊葡萄糖（GLU）7.02mmol／L↑，二氧化碳（CO2）30.2mmol／L↑，＊钾（K）3.02mmoV／L↓，“磷（P）0.80mmol／L1；2025-03-11 09：47尿常规10项，尿沉渣定量（样本：尿液）：正常；2025-03-11 09：51粪便隐血试验（OB），粪便常规（样本：粪便）：阴性；2025-03-11 10：03糖化血红蛋白（样本：EDTA抗凝血）：糖化血红蛋白6.60％↑；2025-03-11 10：34甲状腺功能检查3项（FT3＋FT4＋TSH）（样本：血清）：正常；2025-03-11 10：34癌胚抗原测定（CEA）．糖类抗原CA19-9测定（化学发光法）．TPSA＋FPSA（前列腺肿瘤筛查）（样本：血清）：正常；2025-03-10 常规心电图检查：1、窦性心律2、左室高电压3、ST-T异常；

【临床诊断】：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

2. 高血压病3级（极高危）3. 高血压性心脏病

 4. 高血压性视网膜病3期5. 2型糖尿病6. 脑缺血灶7. 慢性肾炎8. 颈内动脉粥样硬化9. 甲状腺结节10. 前列腺增生

【治疗经过及结果】：降脂稳斑：继续服用阿托伐他汀钙片10mg，每天1次（qd）；依折麦布片 10mg，每天1次（qd） 。改善循环：继续使用丹参多酚 。控制血压：继续服用沙库巴曲缬沙坦钠片200mg，每天1次（qd）；盐酸乐卡地平片10mg，每天1次（qd）；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，每天1次（qd） 。密切监测血压，根据血压情况调整用药 。 降糖：继续服用盐酸二甲双胍0.5g，每天2次（bid）；达格列净片 10mg，每天1次（qd） 。定期监测空腹及餐后血糖，根据血糖水平调整用药 。

总结与讨论

1. 综合管理不足：患者多种慢性病共存（冠心病、高血压、糖尿病等），前期虽有治疗，但血压控制不佳，反映出综合管理方案可能未充分个体化，对各疾病间相互影响及整体控制目标把握不足。

 2. 病情监测不细：在患者长期患病过程中，部分指标（如血糖、血压）监测频率和精细度可能不够，未能及时发现病情变化并调整治疗方案。