附睾结核的诊治及手术方法

附睾结核常继发于尿路结核、前列腺或精囊结核，以逆行感染多见。病变常从附睾尾开始，在附睾尾部形成不规则肿块，呈干酪样变、脓肿及纤维化。少数血行感染引起的附睾结核，病变多从附睾头部开始。

  多以附睾无痛性肿物为首发症状，表现为阴囊部肿胀不适或下坠感，附睾尾或整个附睾可触及不规则肿块，疼痛不明显。输精管受累时呈串珠样小结节。急性发作时阴囊局部出现红肿、疼痛，伴或不伴尿路刺激症状。

  彩超是诊断附睾结核首选检查方法，还需结合血沉、胸片、结核菌素实验等进行综合分析。有分泌物流出的患者可取分泌物进行结核相关检查；以无痛性结节或肿块就诊的患者，穿刺活检则是确诊的重要方法。磁共振成像既能清楚地显示病变部位，又能显示侵犯范围。附睾结核常常伴有泌尿系以及其他脏器结核，故不应满足单纯附睾结核的诊断，需要积极寻找原发病灶。

  早期附睾结核应早期、规律、全程、足量、联合用药进行抗结核治疗，多数可以治愈。若局部干酪样坏死严重，侵犯睾丸，病变较大且有脓肿形成，或药物治疗效果不明显，应在药物治疗配合下作附睾及睾丸切除术。

  对于合并其他部位结核的患者，如肺结核，应在痰结核杆菌阴性、抗结核治疗持续至少2周，病情稳定后再行手术治疗；对于合并肾结核的患者，视肾脏病变程度，给予抗结核治疗或行肾脏切除术；对于骨关节结核、皮肤软组织结核患者，同时行病灶清除术或分期手术。

   手术方法

  【适应症】

  经抗结核治疗无效者，尤其是已形成寒性脓肿，与皮肤粘连，或已形成窦道者。

  【禁忌症】

   未婚未育者为相对禁忌症。

  【术前准备】

   1.术前应用抗结核药物至少2周；

   2.如合并有混合感染，术前应用抗菌药物控制；

   3.术前1天备皮，剃去阴毛。

   【手术步骤】

   1.切口：阴囊前外侧纵行切口。逐层切开阴囊壁直至睾丸鞘膜壁层。分离鞘膜囊连同阴囊内容物挤出切口外。

   2.探查附睾：切开睾丸鞘膜，显露睾丸、附睾及远端精索。检查附睾病变大小、范围及粘连程度，特别注意与精索血管有无粘连。决定行附睾切除术，先将输精管自精索中游离出来。

   3.游离附睾：先游离附睾体部，用组织钳将附睾体部提起，用小圆刀或剪刀将附睾体从睾丸上游离出来，注意不要损伤邻近的精索血管。再继续向上和向下游离附睾头部和尾部。可从睾丸白膜表面游离，如粘连紧密时，可于附睾的脏层鞘膜表面进行游离，避免损伤精索血管。

   4.切除附睾：整个附睾自睾丸上游离出来之后，于高位切断输精管，附睾即被切下。睾丸创面用细丝线间断缝合。

   5.处理输精管残端：应于高位尽量多地切除输尿管，残端使用石碳酸、乙醇及盐水涂，再用丝线结扎。为避免残端引起切口感染，也可在阴囊根部另戳一孔，将残端拉出，固定于皮肤上。

   6.缝合切口：切除多余的睾丸鞘膜，并翻转缝合。缝合精索外筋膜，以覆盖精索血管。从阴囊底部另作一戳口置入橡皮片引流。将睾丸放回阴囊内，用细丝线作垂直褥式缝合。

   【术中注意要点】

   1.合并阴囊窦道者，应环绕窦道口作梭形切口，用丝线将皮瓣向内翻转缝合，以减少窦道污染。

   2.术中注意不要损伤精索血管。精索血管在附睾头部内侧进入睾丸，故在剥离附睾头体部时，应紧贴附睾壁进行。

   3.附睾结核病变可蔓延至睾丸，按病变范围行部分或全睾切除术。如双侧睾丸均有结核病变，必须注意尽量保留部分睾丸功能。

   4.彻底止血，尽可能不置引流，以免切口不愈或窦道形成。必要时也可另戳口置入橡皮引流条。

   【术后处理】

   1.术后继续抗结核治疗至少6个月。

   2.术后托起阴囊。

   3.引流物于术后24~48小时拔除。

   4.术后5-7天拆线。

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