病例麻醉病例分享：巨大子宫肌瘤切除术的麻醉管理

病例信息

患者，女性，45岁，因“发现下腹膨出1年余”就诊，影像学检查提示子宫占位性病变，大小约11×13cm，诊断为子宫肌瘤。因肌瘤体积较大，压迫周围组织，患者出现明显腹部膨隆及活动受限，拟行全身麻醉下经腹子宫肌瘤切除术。

麻醉难点分析及处理方案

1. 血流动力学波动风险

难点：巨大子宫肌瘤长期压迫下腔静脉及腹主动脉，导致回心血量减少，术前已存在一定程度的循环代偿障碍。术中麻醉诱导后腹肌松弛，肿瘤失去支撑可能进一步压迫血管，引发急性循环衰竭；术后腹压骤降可能导致回心血量骤增，诱发肺水肿或心脏负荷过重。

 处理方案：

   术前通过超声或CT评估肿瘤与血管的关系，明确压迫程度。

术中采用有创监测（如中心静脉压、有创动脉压）实时监测血流动力学变化，维持血压稳定。

麻醉诱导前预充晶体液，术中采用目标导向液体治疗（GDFT），根据每搏量变异度（SVV）调整补液量，避免容量过载。

术后解除肿瘤压迫后，密切观察血压及心率，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持循环稳定。

2. 呼吸系统受限

难点：巨大肌瘤推挤膈肌上抬，导致限制性通气障碍，术前患者可能存在低氧血症或二氧化碳潴留；术中气腹（若采用腹腔镜手术）或体位改变可能加重呼吸功能不全。

处理方案：

术前评估肺功能，必要时通过动脉血气分析明确氧合及通气状态。

   术中采用肺保护性通气策略（小潮气量、PEEP），维持氧合指数≥300mmHg。

   若需建立气腹，控制腹内压在12-15mmHg以内，避免过高腹压加重呼吸抑制。

3. 术后并发症预防

  难点：术后腹压骤降可能引发复张性肺水肿或低血容量性休克，尤其对于术前存在贫血、低蛋白血症的患者。

处理方案：

   术前纠正贫血（如输注红细胞）、低蛋白血症（补充白蛋白），改善营养状态。

   术后腹带加压包扎，逐步恢复腹压，避免血液动力学剧烈波动。

   术后密切监测尿量、中心静脉压及心功能，及时处理电解质紊乱（如低钾血症）。

术前评估与准备

1. 患者评估

  完善影像学检查（如CT/MRI）明确肌瘤位置、大小及与周围血管关系，评估压迫程度。

  术前纠正贫血及电解质紊乱，改善营养状态。

  肺功能评估：通过动脉血气分析明确氧合及通气状态，警惕限制性通气障碍。

2. 麻醉方案选择

  采用全身麻醉。

  准备血管活性药物去甲肾上腺素、肾上腺素及急救设备，应对术中循环波动。

麻醉诱导与维持

1. 麻醉诱导

  选择对循环影响小的药物：依托咪酯、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵。

  诱导前预充晶体液，维持血压稳定；若患者无法平卧，采用左倾30°体位缓解下腔静脉压迫。

2. 术中监测

有创监测：中心静脉压（CVP）、有创动脉压（ABP）实时监测血流动力学变化。

  目标导向液体治疗（GDFT）：通过每搏量变异度（SVV）调整补液量，维持SVV≤13%、心指数（CI）≥2.5 L·min⁻¹·m⁻²。

呼吸监测：呼气末二氧化碳（ETCO₂）、脉搏血氧饱和度（SpO₂），采用肺保护性通气策略（小潮气量+PEEP）。

3. 麻醉维持

  吸入七氟醚联合静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，维持BIS值40-60。

  若术中需快速减压如搬动瘤体，提前加深麻醉深度（增加吸入麻醉药浓度）并备好血管活性药物。

三、术中特殊管理措施

1. 血流动力学调控

  术中解除肌瘤压迫前，控制液体入量“宁少勿多”，避免容量过载；解除后逐步补液，警惕复张性肺水肿。

  使用去氧肾上腺素维持血压，避免过度依赖正性肌力药物。

2. 呼吸管理

  术中控制腹内压（12-15 mmHg），避免膈肌进一步上抬；若需气腹，密切监测ETCO₂及氧合指数。

3. 止血与并发症预防

  若使用垂体后叶素，单次剂量≤4U，稀释后注射于肌瘤外肌层，避免血管内注射引发循环骤变。

  术中冰冻病理检查明确肌瘤性质，必要时扩大手术范围。

四、术后复苏与监测

1. 拔管指征

  患者完全清醒、肌松恢复（TOF≥0.9）、血流动力学稳定后拔除气管导管。

2. 术后管理

  腹带加压包扎逐步恢复腹压，避免血液动力学剧烈波动。

  密切监测生命体征、尿量及引流液性质，警惕术后出血或感染

总结与讨论

巨大子宫肌瘤或者说巨大腹腔占位的手术麻醉管理需重点关注血流动力学稳定、呼吸功能保护及术后并发症预防。通过多学科协作（麻醉科、外科、影像科）制定个体化方案，可显著降低围术期风险。对于类似病例，术前充分评估、术中精细化监测及术后严密管理是保障患者安全的关键。