高血压伴糖尿病为什么首选ACEI/ARB，次选CCB。不选BB

高血压糖尿病：长期高血糖状态会使肾脏的肾小球毛细血管基底膜增厚。这是因为过多的葡萄糖可以和体内的蛋白质结合，发生非酶糖基化反应，形成晚期糖基化终末产物（AGEs）。它们能够和基底膜中的胶原蛋白等结构蛋白发生交联，使原本规则排列的蛋白纤维结构变得紊乱。就好像把一张紧密编织的渔网（代表正常基底膜）的网线打结、缠绕，使其出现缝隙。这种结构变化会削弱基底膜的屏障功能，让原本不能通过的大分子物质，像蛋白质等，更容易穿透基底膜，从而增加了基底膜的通透性。

同时，AGEs与基底膜上的一些受体结合后，会激活细胞内的信号通路，促使产生一些能降解基底膜成分的酶。这些酶会分解基底膜中的一些成分，进一步破坏基底膜的完整性，就像在渔网上剪出一些破口，使得基底膜的通透性增大。

长期高血糖会导致肾脏入球小动脉扩张，这是因为高血糖会使一氧化氮（NO）等血管舒张物质产生增加。而入球小动脉扩张会使肾灌注压发生变化，肾脏的灌注压降低时，就会刺激肾小球旁器的球旁细胞分泌肾素。肾素进入血液循环后，会启动RAAS系统，将血管紧张素原转化为血管紧张素I，随后血管紧张素I在血管紧张素转化酶（ACE）的作用下生成血管紧张素II。

血管紧张素Ⅱ会使出球小动脉收缩，从而升高肾小球内压。ACEI抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II，ARB则直接阻断血管紧张素II与受体结合，这样就减少了出球小动脉的收缩作用。使得肾小球内压降低，减少了对肾小球的压力损伤，就像给一个一直承受较大压力的精密滤网（肾小球）减轻了负担。这两类药物可以抑制肾脏细胞外基质的产生。在肾脏病变过程中，会有过多的细胞外基质堆积，导致肾脏纤维化，使肾脏的正常结构被破坏。ACEI和ARB能够通过减少相关生长因子和细胞因子的表达，抑制肾脏纤维化的进程。

CCB主要是通过阻止钙离子进入血管平滑肌细胞来发挥作用。钙离子进入细胞后会引起血管收缩，而CCB能减少这种情况，使血管平滑肌松弛，外周血管阻力降低，从而有效降低血压。这和ACEI/ARB的作用机制不同，它们之间可以相互补充。

β2受体激活可促进肌肉细胞摄取葡萄糖和脂肪细胞分解脂肪。阻断β2受体后，肌肉对葡萄糖的利用减少，同时脂肪分解产生的游离脂肪酸（FFA）可能在肌肉和肝脏中堆积，干扰胰岛素信号通路，导致胰岛素抵抗。胰腺β细胞表面存在β2受体，其激活可促进胰岛素分泌。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）可能通过阻断β2受体，直接抑制胰岛素分泌，导致血糖升高，长期可能加重胰岛素抵抗。部分β受体阻滞剂（如美托洛尔）可能通过降低代谢率、减少能量消耗，导致体重增加，尤其是内脏脂肪堆积，而内脏脂肪是胰岛素抵抗的重要诱因。β受体阻滞剂可能升高甘油三酯（TG）水平，降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），这些脂代谢异常与胰岛素抵抗密切相关。

非选择性β受体阻滞剂 （如普萘洛尔）：同时阻断β1和β2受体，对代谢影响较大，更易导致胰岛素抵抗。

选择性β1受体阻滞剂 （如美托洛尔、比索洛尔）：主要作用于心脏β1受体，对代谢影响较小，但仍可能通过体重增加间接影响胰岛素敏感性。

第三代β受体阻滞剂 （如卡维地洛、奈必洛尔）：具有血管扩张作用或抗氧化特性，部分研究显示其可能改善胰岛素敏感性。

综上所述高血压伴糖尿病一般不用BB