分享：认识B型主动脉夹层

♦B型主动脉夹层（AD）介入术后远端破口的处理是临床中的难点，其处理效果直接影响患者预后。以下从危害、处理方法和各方法优劣进行系统阐述：

一、远端破口未处理的危害

1. 持续性假腔血流：远端破口未封闭时，假腔持续受血流冲击，导致夹层进展、主动脉扩张甚至破裂。

2. 主动脉瘤样扩张：假腔壁薄弱，长期血流灌注可形成动脉瘤，破裂风险显著增加（死亡率高达80%）。

3. 器官缺血：假腔血流可能压迫真腔，导致腹腔脏器（肠系膜、肾脏）或下肢缺血。

4. 血栓形成与栓塞：假腔内血栓脱落可引起远端动脉栓塞（如肠系膜动脉栓塞）。

5. 术后再干预率高：研究表明，远端破口未处理者，5年内再干预率可达30%-50%。

二、目前处理方法及优劣对比

1. 保守治疗（药物控制）

- 原理：通过控制血压（β受体阻滞剂、ARB/ACEI）和心率，降低主动脉壁压力。

- 优点：无创，适用于破口小、假腔血栓化趋势良好的患者。

- 缺点：对血流动力学活跃的破口无效，长期效果差，无法阻止主动脉扩张。

2. 外科手术

- 原理：开胸/开腹行人工血管置换术，直接切除病变段主动脉。

- 优点：彻底消除破口，适用于复杂解剖（如累及内脏分支）。

- 缺点：

 - 创伤大，围术期死亡率高（10%-20%）。

 - 术后并发症多（截瘫、肾功能衰竭等）。

 - 仅适用于特定病例（如年轻、一般状态佳者）。

3. 介入治疗

(1) 覆膜支架延长（TEVAR）

- 原理：向远端延长覆膜支架覆盖破口。

- 优点：微创，即刻封闭破口，降低假腔压力。

- 缺点：

 - 可能覆盖重要分支（如腹腔干、肠系膜上动脉），需结合分支保护技术（如烟囱支架）。

 - 远端主动脉扭曲或直径过小时，支架贴壁不良导致内漏。

 - 长段支架增加截瘫风险（脊髓缺血）。

(2) 假腔栓塞技术

- 方法：经皮穿刺假腔，注入弹簧圈、栓塞剂（Onyx胶）或生物胶。

- 优点：促进假腔血栓化，减少主动脉扩张。

- 缺点：

 - 操作难度高，需精准定位破口。

 - 栓塞不完全时易复发。

 - 栓塞剂可能误栓分支血管。

(3) 分支支架技术（如CAST）

- 原理：在覆膜支架基础上，使用分支支架保护内脏动脉。

- 优点：保留分支血供，适用于破口邻近重要分支者。

- 缺点：

 - 技术复杂，需个体化定制支架。

 - 费用高昂，远期通畅率需长期随访。

(4) 开窗/原位开窗技术

- 原理：在覆膜支架上开窗或术中穿刺开窗，保留分支血流。

- 优点：兼顾破口封闭和分支保护。

- 缺点：

 - 开窗位置需精准匹配解剖，操作风险高。

 - 内漏发生率较高（5%-15%）。

(5) 血流导向装置（如多层密网支架）

- 原理：降低假腔血流速度，促进血栓形成。

- 优点：避免覆盖分支，适用于多破口或弥漫性病变。

- 缺点：远期效果待验证，费用高。

4. 杂交手术

- 原理：结合外科旁路术（如内脏动脉转流）和介入治疗。

- 优点：解决复杂解剖问题，扩大介入适应症。

- 缺点：创伤大于纯介入，需多学科团队配合。

三、未来方向

1. 生物可降解支架：减少远期并发症。

2. 3D打印定制支架：精准匹配解剖。

3. 基因/分子治疗：抑制主动脉壁炎症反应，延缓扩张。

♦总结

远端破口处理需个体化评估，优先选择介入手段，结合患者解剖特点、破口位置及血流动力学状态。对于复杂病例，多学科协作（心脏外科、介入科、影像科）是提高成功率的关键。

特殊的病变+有脑洞的团队+有创新的企业+有信任的患者=化繁为简的成功！