病例一例肺栓塞死亡病例的护理复盘

患者姓名:张某 性别:男 年龄:52岁

诊断:乙状结肠恶性肿瘤 死亡/抢救原因:肺栓塞

复盘目标:

1.核心问题:复盘该病例从入院-术前-术后-死亡全过程，从文书到应急处置，查找护理存在的问题及需要改进的点。

2.预期结果:护理层面，优化外科患者血栓全流程管理，保证围手术期患者安全。病例回顾:(包括诊疗护理过程、抢救过程、本科室分析存在的不足)

患者因“大便带血半年”诊断为1.乙状结肠恶性肿瘤 2.结肠不全梗阻3.心房肥大 4.中度贫血5.高脂血症于2月14日收入院，Caprini评分4分中危。

2月15日-2月18日(术前准备阶段):术前生命体征HR:75-90次/分，血压:140-150/70-90mmHg。输去白细胞悬浮红细胞共4.5个单位纠正贫血。术前相关检查阳性结果:血红蛋白67g/L、甘油三酯2.28mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.83mmol/L;BMI32.41;阴性相关检查:双下肢深静脉结构及血流未见明显异常、D-二聚体定量化0.43ug/ml(2月15日查);血气分析氧分压81.8mmHg、饱和度97.6%(2月14日查)。2月18日术前一日宣教，常规给予预康复相关功能锻炼指导。

2月19日(手术当日):全麻下行腹腔镜下乙状结肠部分切除术+腹腔镜下降结肠部分切除术+腹腔镜腹腔淋巴结清扫术+降结肠-乙状结肠吻合术+化疗药物灌注，接台手术于18:00回房，手术顺利，术中出血50ml，术中输去白细胞悬浮红细胞2个单位。术后给予禁饮食、静脉营养、止痛、抗炎、肢体加压治疗;临时医嘱两次尖吻蝮蛇血凝酶2个单位分两次静滴。回房后生命体征平稳，腹腔引流管色量正常。手术当日病房补液总量约2200ml(术前1000ml;术后约1200ml)。Caprini评分9分高危。

2月20日(术后第1日):晨复查血红蛋白93g/L,医嘱仍禁饮食,当日补液量约2300ml,腹腔引流色量正常。遵医嘱继续给予气压治疗bid、踝泵运动、协助患者下床活动，活动后无不适，患者未述排便排气。Caprini评分8分高危。

2月21日(术后第2日):患者6:06自行下床后突发胸闷、憋气，随即大汗淋漓，烦躁不安，立即给予面罩吸氧心电监护示:心率133次/分，血氧饱和度75%，值班医生考虑肺栓塞，于06:23迅速转入B楼ICU治疗。

2月22日(术后第3日):11:26在ICU因肺栓塞，梗阻性休克去世。

讨论与反思:(专家针对护理过程、护理记录等讨论，提出不足，给出改进意见)

护士1:回顾该患者病历，发现抢救记录始发症状记录医护不一致，虽然护士是第一手资料的收集者，需要主动加强医护沟通，注重细节保证医护记录一致性。

护士2:这个案例给我们启示，虽然术前超声检查提示下肢血管无异常;但经过手术这一导致血栓高发的过程，术后如果再次使用血栓泵，是否考虑再进行B超检查，确保安全?

护士3:规范要求血栓泵应持续使用16小时才能达到其使用目的，但在实际临床工作中做不到，受限于设备配置不足;另外术后使用心电监护，限制患者活动，也是DVT 形成因素之一。

护士4:患者在使用血栓泵前，需要了解使用禁忌症，全面评估患者，保证护理记录准确性和操作规范性。

主任:患者术前晚及术日晨按照ERAS要求已经口服碳水化合物，医生下术前输液，本身限制了患者活动，加之手术时间及术后卧床时间，都促成了血栓形成的高危因素。可以进一步与医生沟通，以术前口服碳水化合物代替术前输液。另外，由病房转至ICU途中用时10分钟，在转运途中是否有需要改进点?血栓风险评估时间节点虽然培训过，但是需要从挂网制度和系统评估上进行改进优化，便于护士落实。

护士5:王辰院士曾经提出，发生肺栓塞时，及时心外按压，可以利用冲击力量击碎栓子，让血流通过。但本例患者发生症状时，在转运至ICU前,只是怀疑没有确诊肺栓塞，且患者心率120-140次/分，且神志清楚，没有明确的按压指征。

护士6:该病人转运前氧分压70mmHg，且患者烦躁，使用呼吸气囊加压给氧难以保证有效通气，且患者烦躁更易增加呼吸对抗，转运护士需要做的是使用高流量面罩吸氧，保证患者途中安全，连同患者信息尽快转至ICU。

总结与改进:(科室针对专家意见，制定具体的改进措施)

1.外科病房血栓预防的重要性:除护士加强口头宣教外，科室已制作预防肺栓塞宣教视频，图文并茂，共同保证患者主动参与，落实血栓预防措施。

2.责任护士整体掌握患者病情的重要性:在患者使用抗血栓泵之前，在手术前，一定要关注辅助检查是否有下肢血管超声，对于有血栓形成的患者，责任护士每日用红笔在交班纸上交班，严禁使用血栓泵、严禁按摩下肢等措施。尽管胃肠道手术后尽早下床活动是ERAS实施的重要措施，但因每一名患者病情的不确定性，患者术后第一次下床活动，责任护士必须经过医生同意后，方能协助患者下床，做为一项科室制度落实。

3.应急演练的重要性:本年度制定了术后肺血栓栓塞为我科高风险管理项目，科室下一步针对高风险项目进行应急演练，提高护士应急抢救能力。

4.护理记录严谨对待的重要性:以此案例教育科室每一位护士，把每一份护理文书的书写，当做“纠纷”病历对待，以严谨的态度对待每一次落笔、第一次就把事情做好。护士要如实、客观、及时记录患者病情变化，当医护记录出现不一致时，主动与医生沟通，如遇困难报告科主任护士长协调解决。增加术前24小时Caprini评估一次。