皮肤科手术知情同意书

患者姓名：      性别：    年龄：   诊断：

治疗建议和介绍：医生己告知需要在局部麻醉下进行          术，并告知了手术风险和对策。手术潜在风险和对策：手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本治疗方案，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2、感染：伤口因感染而致瘢痕增生，可以在术后外用抗感染药物或及时消毒更换敷料，必要时加用口服或静脉用药物。

3、瘢痕：术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕，其发生的几率和程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素相关，非手术医师能够人为控制和预测，无论使用何种方法，均不能保证不会出现。术后可以根据情况外用相关药物进行预防。

4、色素沉着或色素脱失：术后一般会出现不同程度的色素沉着或色素脱失，大部分人均可消退。极少数人因体质所致，消退缓慢或者不能消退。建议术后减少日光照射。

5、伤口愈合困难，或需再次手术。

6、麻醉意外：可能产生轻度的恶心，皮疹等症状，严重者甚至会出现过敏性休克。这样的情况出现几率极低，一旦发现，要及时告知手术医师采取措施。

7、肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。医师会根据不同情况进行后续处理。

8、手术部位的周围血管、神经受损。

9、术后病情复发，或色斑复色。一般是由于皮损较深或有潜在病变，无法单次根治。需要增加治疗次数。

10、术后病理若为恶性，无法寻找或无法完整切除。术前双方共同确定手术方案和施治计划，尽量减少发生。

11、其他不可预测的手术意外。我已经阅读并知晓和理解了上述内容，同意手术并愿承担手术风险。                                  

患者签名：                

签名日期：  年  月  

患者授权亲属签名：            

与患者的关系：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：

签名日期： 年 月