世界肾脏日柳叶刀综述聚焦：一文深度剖析急性肾损伤

2025年3月13日，我们迎来了第二十个世界肾脏日，其主题为“关爱肾脏，早筛早治，守护健康”。肾脏疾病若不及时干预，可能恶化至肾衰竭、引发严重并发症，甚至危及生命，因此，中华医学会肾脏病学分会提倡，应关注高风险群体，普及早期筛查，并加大对医护人员的专业培训力度（1,2）。在肾脏疾病中，急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）作为一种普遍、异质且多因素影响的病症，是急性肾脏病（Acute kidney disease，AKD）谱系的首要综合征之一，且在低收入和中等收入国家尤为高发，带来了较大的世界公共卫生问题。值此之际，2025年《柳叶刀》最新发表的文章《Acute kidney injury》全面剖析了AKI专业知识及诊疗领域的最新进展，关爱肾脏关注急性肾损伤(3)。

2012年KDIGO确立了统一的AKI定义和分期系统，该标准一直被广泛应用。KDIGO指南将AKI纳入广义的AKD综合征框架中，其定义基于血清肌酐、尿量、估算的肾小球滤过率（eGFR）以及存在＜3个月的肾脏结构损伤标准。在此框架下，AKI的病程定义为不超过7天，并且是AKD的一部分，但AKD可不伴AKI发生，此外，AKD与AKI均有可能进展为CHD与ESKD，因此对AKI患者需要及时干预。见图1。

图1：AKD与CKD连续谱中的AKI（图片引自Ostermann M, et al. Lancet. 2025;405(10474):241-256. ）

AKI作为一种多因素疾病，影响了10%-15%的住院患者和超过50%的ICU患者。一项全球研究的荟萃分析显示，成人AKI合并发病率为22%，儿童为34%。此外，AKI的持续时间和病程进展与死亡率高度相关，例如，与短暂性AKI（≤48h）相比，持续性AKI（>48h）的发病率和死亡率更高，且进展为AKD和慢性肾脏病（CKD）的风险也显著增加。目前AKI和AKD作为全球范围内的重大健康挑战，影响了不同社会背景下的患者，如图2。

图2 各地区AKI发生率（注： HA-AKI=医源性AKI.，CA-AKI=社区获得性AKI；图片来自Ostermann M, et al. Lancet. 2025;405(10474):241-256. ）

研究发现，AKI病因多样，不同病因的肾脏损伤会在分子、细胞和功能水平上呈现不同的病理反应：

• 脓毒症相关AKI
• 约 70% 脓毒症患者会进展到 AKI 3 期，其病理生理机制包括全身和肾脏炎症、微循环和内皮功能的改变、肾内分流、补体激活、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）失调、线粒体功能障碍和代谢重编程。
• 术后AKI
• 据统计，约15%非心脏手术患者和30-40% 心脏手术患者会发生术后 AKI ，其病理生理学涉及低血容量、血管舒张、心排血量减少、腹内压升高、手术应激、容量大幅度波动、肾毒素暴露。
• 药物相关AKI
• 据统计，药物相关肾病占住院患者所有AKI病例的 19%-26% ，其相关病理生理机制包括肾小管损伤、管内阻塞、微血管改变和间质性炎症。
• 心力衰竭和AKI
• 心肾综合征指心脏与肾脏病理生理交互紊乱，其中任一器官的急性或慢性功能障碍可引发另一器官的急性或慢性功能损害。
• 肝脏疾病和AKI
• 肝肾综合征特指肝硬化伴临床显著腹水患者中出现的特定肾功能障碍表型，其AKI发生机制涉及动脉循环血流动力学改变导致的肾灌注降低，并伴随门脉高压、内脏血管扩张、内源性血管活性系统过度激活及全身炎症反应。
• 妊娠相关AKI
• 妊娠相关AKI与孕产妇和新生儿的发病率和死亡率相关，其常见原因包括子痫前期、脓毒症和出血，并且肾小球肾炎患者在妊娠期间可能会出现病情恶化。
• 除此之外，研究发现，AKI会影响患者多方面生命健康，例如AKI患者死亡风险增加，并且在病情恢复后，患者仍旧面临长期并发症风险，包括 CKD、透析依赖和心血管疾病等。此外，研究发现，危重AKI患者恢复后的个体健康相关生活质量仍旧较低。因此，为改善患者预后结局和生活质量，应当对AKI进行及时和精确管理。

图3 AKI术后的短期和长期并发症（图片来自Ostermann M, et al. Lancet. 2025;405(10474):241-256. ）

• AKI诊断与亚表型分类
• 在传统检查、速尿应激试验、影像学检查的基础上，新血液和尿液生物标志物在预测、预防、诊断和管理 AKI 的能力方面已经得到了深入的研究，并已有相关临床应用，例如 AKI 后 3 个月的血浆 TNFR1/TNFR2 、尿单核细胞趋化蛋白 1 （ MCP1 ）、尿调蛋白及表皮生长因子（ EGF ）等分子标志物水平与 CKD 进展及心血管事件风险相关。
• 此外，越来越多的研究共识表明，新型与传统生物标志物联合临床特征对 AKD 进行亚型分型，能够识别可重复的治疗反应差异亚群，从而实现个体化与精准化管理。

• AKI风险评估
• AKI风险分析对于为量身定制的监测和预防措施提供信息至关重要，可通过分析其危险因素（共病、暴露、护理过程、环境、社会经济和文化因素），可帮助临床预测AKI患者的易感性和预后情况。助临床预测AKI患者的易感性和预后情况。

• AKI管理
• AKI管理包括非透析管理和透析管理，其中非透析管理包括药物管理、液体管理、血流动力学管理和支持性措施，而透析管理常采用肾脏替代疗法（RRT），具体情况见图4。

RRT时机

RRT 的适应症包括难治性高钾血症、代谢性酸中毒、液体负荷过多性肺水肿和尿毒症并发症。多项研究显示，较早使用RRT 有助于患者预后，例如AKIKI-2 研究显示，对于AKI 3期、少尿超过72h 、血尿素氮超过140 mg/dL 的患者， RRT 延迟与60天死亡率增加相关，此外，一项单一中心队列研究发现，在AKI 2 期开始时进行 RRT ，生存率有所提高。

RRT模式

RRT 治疗的范围包括持续 RRT （ CRRT ）、常规间歇性血液透析（ IHD ）和延长间歇性 RRT 。研究发现，对于急性脑损伤或颅内压升高的患者， CRRT 优先于 IHD ，并且初始采用 CRRT 模式与 90 天内较低的死亡或透析依赖风险相关。

RRT剂量

根据 ATN 与RENAL研究， CRRT剂量应设定为 25-30 mL/kg/h；IHD 需确保每周尿素清除量（Kt）与治疗时间的乘积除以尿素分布容积（V ）（即 Kt/V ）达到 3.9 。

RRT超滤

需要谨慎权衡快速纠正容量超负荷与过速脱水引发透析中低血压风险，当前研究建议将液体清除率控制在1.01-1.75 mL/kg/h 范围内（即中等速度脱水） , 因为此速度的安全性较高。

RRT抗凝

目前普通肝素和低分子肝素常用于接受 IHD 患者，而相比较之下，CRRT常采用局部枸橼酸抗凝（RCA ），并且滤器凝血和出血并发风险也相对较低。

总结

世界肾脏日的初衷在于凸显早期识别肾脏疾病患者的重要性，并推行着重预测及预防措施的落实，以期减轻全球医疗卫生负担。AKI病因复杂，其病理机制涉及血流动力学紊乱、炎症风暴及微循环障碍等多重级联反应，已成为全球公共卫生领域的重要议题。在AKI的管理中，RRT展现出多样化模式，其中初始采用CRRT能显著降低死亡率及透析依赖风险。据最新研究，CRRT理想剂量为25-30 mL/kg/h，并建议采用中等速度清除液体和RCA抗凝，以降低滤器凝血及出血并发症的发生风险。尤为重要的是，基于医学评估，早期启动CRRT能够带来更大益处。同时，我们更加期待将生物标志物检测与人工智能实时预警系统深度整合，从而推动CRRT的个体化精准医疗转型。

参考文献：

1.谢院生,等.中国中西医结合肾病杂志,2022,23(4):283-285.

2.中华医学会肾脏病学分会.2025,2.

3.Ostermann M, et al. Lancet. 2025;405(10474):241-256.