病例一例冠心病20余年的病人

病例信息

【患者信息】：男性.71岁

【主诉】：反复胸闷21年，再发伴头晕1天。

【现病史及既往史】：患者自21年前确诊冠心病以来，时有胸闷发作，多于劳累或情绪激动后出现，休息或含服硝酸甘油可缓解。近1天无明显诱因再次出现胸闷，程度较前加重，伴头晕，无胸痛、放射痛，无呼吸困难、咳嗽、咳痰，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

冠心病史21年，平素规律服用“阿司匹林肠溶片100mg qd、阿托伐他汀钙片20mg qn、单硝酸异山梨酯片20mg bid”。

高血压病史10年，最高血压168/106mmHg，长期口服“氨氯地平片5mg qd”，血压控制在132-142/92-102mmHg。

【检查】：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约2cm，无震颤及抬举样搏动。心率40次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心电图：严重窦性心动过缓，心率40次/分，一度房室传导阻滞，窦性停搏，交界性逸搏。心脏超声：左心室壁节段性运动异常，左心室射血分数45%。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I 0.05ng/mL，肌酸激酶同工酶18U/L。

【临床诊断】：冠心病心律失常：严重窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，窦性停搏，交界性逸搏 心功能Ⅱ级（根据NYHA分级）高血压病2级（很高危组）

【治疗经过及结果】：1. 立即收入心内科病房进一步诊治。2. 持续心电监护，密切观察心率、心律、血压及生命体征变化。3. 完善24小时动态心电图、心脏磁共振成像（MRI）、冠状动脉造影等检查，评估病情。4. 停单硝酸异山梨酯片。5. 药物治疗：阿托品0.5mg静脉注射，必要时重复，提升心率。继续服用阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、氨氯地平片控制血压。