病例破伤风的初始临床表现呈现为脑神经功能障碍一例

病例信息

【患者信息】：男性，50 岁，职业为农民。

【主诉】：口角歪斜 46 小时余。

【现病史及既往史】：患者 46 小时前无明显诱因突发口角向右侧歪斜，伴言语欠清，无头痛、呕吐、肢体无力等症状。病前 1 周因鞭炮炸伤右侧头面部，右侧颞部皮肤破损，右耳耳鸣、听力下降，伴耳痛出血，诊断 “右侧鼓膜穿孔”，拟行鼓膜修贴补术。否认高血压、糖尿病等慢性病史。

【检查】：体温 37℃，脉搏 75 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 130/80mmHg。神志清，言语欠利，双侧瞳孔等大（直径 3mm），对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，四肢肌力 5 级，病理征阴性。

辅助检查：血常规、生化、凝血等指标无异常，脑脊液检查示蛋白升高，头部 MRI 提示双侧额顶叶腔隙性脑梗死，面瘫肌电图显示左侧面神经部分病变。

【临床诊断】：

1. 破伤风；
2. 多发性脑神经炎；
3. 右侧头皮裂伤；
4. 右侧鼓膜穿孔。

【治疗经过及结果】：

1. 初期按脑梗死治疗：予抗栓、降脂、改善循环治疗，症状无改善。
2. 调整为多发性脑神经炎治疗：患者后续出现双侧面神经、动眼神经等多神经受累表现，结合外伤史，予抗炎、抗感染、营养神经治疗，症状仍无缓解。
3. 明确破伤风诊断及治疗：病程第 7 天出现张口困难、肌肉痉挛，第 8 天发展为全身强直痉挛、角弓反张，确诊破伤风。立即予破伤风免疫球蛋白注射、主动被动免疫，联合抗感染（哌拉西林钠他唑巴坦钠 + 甲硝唑）、伤口扩创、镇静解痉（地西泮等），后期经气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗，患者最终脱机，痉挛缓解，功能恢复。

转归：经综合治疗，患者病情好转，痉挛症状控制，机体功能改善。

总结与讨论

回顾患者诊疗过程：其首先经历头部外伤合并鼓膜穿孔，随后出现面神经麻痹，初期被误判为脑血管疾病。随病情进展，多发性脑神经麻痹显现，累及双侧面神经、右侧动眼神经、三叉神经及舌咽神经等，遂按多发性脑神经炎施治。直至病情演变至张口受限、肌肉痉挛、角弓反张、畏光等表现，才最终确诊破伤风感染，整个诊治历程颇具曲折性。

针对头颈部外伤人群，头部破伤风需纳入警惕范畴。该类型破伤风早期可能仅表现为脑神经受累，与其他局部破伤风类似，后续多进展为全身性破伤风。在全身性破伤风典型体征出现前，患者易呈现吞咽困难、牙关紧闭、局灶性脑神经病等迷惑性表现，进而被误诊为脑卒中。值得注意的是，头部破伤风中面神经最易受累，此外脑神经 VI、I、IV、XII 也可单独或合并受累，这些特征在临床诊疗中需重点关注。