第202期 衰弱患者的多维度干预策略

在上一期中，总结了 衰弱的概念、病理机制与评估策略等基础内容。→第201期 衰弱的概念、病理机制与评估策略

衰弱是一个动态、可逆的过程，其特点是随着时间的推移，衰弱状态之间可发生转换。衰弱前期的有效干预可延缓甚至逆转衰弱的发展。因此衰弱的早期干预可有效阻碍其进展，从而阻止不良结局的发生。

而目前对于衰弱患者提倡多因素、跨学科的干预包括运动、营养、药物等干预措施等策略。本文基于此进行阐述，介绍衰弱患者干预的研究进展！

 ·一、运动训练 · 

衰弱可定义为以肌少症为基本特征的全身多系统（神经、代谢内分泌及免疫等）构成的稳态网体系受损的非特异性状态。

肌少症是衰弱发展的核心，表现为与增龄相关的骨骼肌肌肉质量损失主要的机制为

1）肌肉蛋白合成和分解代谢失衡 

2）肌肉纤维数量和大小减少 

3）肌肉内和肌肉间脂肪浸润 

4）线粒体功能障碍 

5）神经信号传导

6）中枢控制系统改变

肌少症和虚弱之间存在着密切的联系，互为因果。因此，如果在衰弱前期发现肌少症并治疗，早期的衰弱是可以逆转的。

除了传统的有氧运动、抗阻运动外，衰弱患者因为肌少症、骨质疏松、神经肌肉系统、感觉系统逐渐退化的原因导致跌倒风险增加，日常活动的独立性降低，因此，需要更关注衰弱患者日常活动能力、平衡功能以及柔韧性。

在干预时，可根据患者的评估结果选择适合的训练方式

1）日常活动能力受限患者-任务导向性训练（Task-Specific Training）：重复练习目标功能动作（如椅子起立、障碍行走）可有效提高功能独立性，减少护理照护以及提高生活质量。

2）高跌倒风险患者-平衡与步态训练：包含窄基站立、重心转移训练，可有效改善衰弱前期或衰弱期患者的动态平衡能力和下肢肌肉力量，降低跌倒等不良事件的发生率。

3）群体训练 vs. 家庭计划：

群体训练（成本效益高，改善社交支持）/家庭计划(简便)。群体训练也是值得提倡的，因为独居是衰弱的发生的危险因素，而群体训练可有效地增加衰弱患者的社交活动，改善心理状态。

 ·二 营养干预 · 

营养不良是衰弱发生、发展中重要的生物学机制。

1）能量和蛋白质摄入不足：老年人由于各种原因（如食欲下降、疾病、药物副作用等）容易出现能量和蛋白质摄入不足。这会导致肌肉减少、骨密度下降，从而增加虚弱的风险。

2）微量营养素缺乏：维生素D、B12、抗氧化营养素等微量营养素的缺乏会影响骨骼和肌肉健康，增加虚弱的风险。

因此，对于衰弱患者，应适当的营养管理

1）蛋白质：1.2-1.5g/kg/d，改善肌肉合成；

2）维生素D：血清水平≥30ng/ml，降低骨折风险 ；

3）HMB（β-羟基-β-甲基丁酸）：减少肌肉分解；

在饮食方式上，可根据共病状态和饮食习惯选择

1）地中海饮食：降低心血管事件、认知衰退风险 ；

2）低血糖指数饮食：优化糖尿病患者的血糖控制；

必要时（营养不良（MNA评分≤11）或术后恢复期）也可联合补充营养制剂，保持合理的体重指数（BMI）。

 ·三、药物干预 · 

 · 3.1 多重用药的干预 · 

虚弱和多重用药在老年人中都很常见,所以会引人深思，究竟是药物用于治疗伴随虚弱的慢性疾病，还是药物本身导致了虚弱的发生？即药物疗法可能加剧虚弱，而虚弱也可能导致更复杂的医疗状况，进而需要更多的药物治疗。

如 一些药物可能会导致虚弱相关的症状，尤其是老年人因为生理功能下降，例如肝肾功能下降，这可能会影响药物的代谢和排泄，导致药物在体内蓄积，增加副作用的风险。

1）影响认知功能：抗胆碱能药物、抗精神病药物和苯二氮卓类药物可能导致认知功能下降，增加跌倒和骨折的风险。

2）影响肌肉功能：类固醇药物、抗癫痫药物和某些抗抑郁药物可能会导致肌肉无力，增加虚弱的风险。

3）影响营养状态：部分广谱抗生素可能会影响食欲或营养吸收，导致营养不良和体重下降，进而增加虚弱的风险。

此外是老年人往往患有多种慢性疾病，需要服用多种药物。多重用药会增加药物副作用、药物相互作用和过度治疗的风险，从而导致虚弱。

因此，进行定期的药物审查以识别可能加剧虚弱的药物以及尽量避免使用可能导致虚弱或加剧虚弱的药物以确保患者的药物干预的安全性和有效性。

 · 3.2 衰弱的药物干预· 

睾酮、DHEA、GH、IGF-1 和 HMB 是与肌肉功能、运动表现和衰老相关的几种激素和营养素。

1）睾酮 (Testosterone):是主要的男性性激素，对维持肌肉质量、力量和骨密度至关重要。因增龄导致的睾酮水平下降与肌肉减少症、骨质疏松症和性功能障碍有关。补充睾酮可以提高肌肉力量和功能，改善骨密度。

2）脱氢表雄酮 (DHEA):是一种弱雄激素，在体内可以转化为睾酮和雌激素。它对维持肌肉质量、力量和骨密度也有一定作用。当 DHEA 水平下降与肌肉减少症和骨质疏松症有关。补充 DHEA 可以提高肌肉力量和功能，改善骨密度，并改善情绪和认知功能。

3）生长激素 (GH):是一种肽类激素，对促进生长发育、维持肌肉质量、骨密度和脂肪代谢至关重要。当增龄导致 GH 水平下降与肌肉减少症、骨质疏松症和脂肪堆积有关。补充 GH 可以提高肌肉力量和功能，改善骨密度，减少脂肪，并改善情绪和认知功能。

4）胰岛素样生长因子-1 (IGF-1): 是一种肽类激素，由 GH 刺激肝脏产生，对促进生长发育、维持肌肉质量、骨密度和细胞增殖至关重要 IGF-1 水平下降与肌肉减少症、骨质疏松症和细胞损伤有关。补充 IGF-1 可以提高肌肉力量和功能，改善骨密度，并促进伤口愈合。但其安全性尚无定论，并且可能会干扰胰岛素的代谢。

5） β-羟基-β-甲基丁酸 (HMB): 是一种支链氨基酸的代谢产物，对维持肌肉质量和力量有一定作用。HMB 可以减少运动引起的肌肉损伤，促进肌肉修复，并提高肌肉力量和功能。

睾酮、DHEA、GH、IGF-1 和 HMB 对维持肌肉功能、运动表现和健康至关重要，补充这些物质可能有助于改善肌肉力量、功能和生活质量。但部分药物副作用大，目前研究证据也不充足，需要谨慎使用。

 · 四 其他干预 · 

1）认知干预：近年来不断有研究报道衰弱与认知功能减退存在关系，两者在衰老过程中相互作用，互为高危因素。认知筛查后进行认知训练（包括手工制作、数字迷宫任务、情景记忆训练、推理训练、经颅电磁刺激等）。

2）心理干预：独居和孤独感是社区老年人群进展为衰弱或衰弱前期的主要危险因素，为社区老年人群提供社会、家庭支持可调整心理状态，逆转衰弱。

 · 总结 · 

通过这些干预手段，可以有效延缓甚至逆转衰弱的发展，提高患者的生活质量。运动训练着重于提高肌少症患者的日常活动能力、平衡功能和柔韧性；营养干预则关注能量和蛋白质摄入，以及微量营养素的补充；药物干预包括多重用药的审查和激素、营养素的补充。此外，认知和心理干预也是重要的辅助手段。总体而言，早期综合干预对于预防和管理衰弱具有重要意义。

 · 参考文献 · 

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