经典病例（39）患者为老年男性，胰岛细胞功能不佳，存在高血糖毒性，血糖波动大
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：男性，69岁。
l 主诉：口干、多饮3年，纳差、乏力2周，体重下降。
l 现病史：患者3个月前无明显诱因开始出现口干，多饮3年，纳差、乏力1周，体重下降，开始予“二甲双胍”治疗，因血糖控制不佳外院调整为“重组人胰岛素注射液50R 早晚餐前22u、二甲双胍“控制血糖。平时血糖控制欠佳，空腹血糖大于10mmol/L，未监测餐后血糖。病程中逐渐出现双足底麻木，伴视物模糊。2周前无明显诱因出现纳差、乏力，伴胸闷，稍有头晕，自行监测空腹指尖血糖22-31mmol/L，餐后血糖7-20mmom/L。门诊拟“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我科。自起病以来，患者精神、睡眠一般，饮食欠佳，小便增多，大便秘结，近期体重减轻10余斤。
l 既往史：否认“高血压、冠心病、脑梗死”等病史。
l 个人史：吸烟约36年，平均5-8支/天。
l 家族史：无。
2、检查结果
l 体格检查：T：36.6℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg。双眼未见云雾翳障，心肺正常，双下肢无浮肿，胫前未见色素沉着，局部肤温正常；语言清晰流利，查体合作，对答切题。听诊呼吸音正常对称。听诊心率111次/分，心律规则，心音正常，无心脏杂音。腹壁软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，生理反射存在、病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，运动感觉功能正常。双侧足背动脉搏动减弱。
l 实验室检查：
一般项目：血常规+CRP：CRP 44.26mg/L↑，白细胞计数(WBC)12.15(109/L)↑，中性粒细胞比例(NEUT%)88.30(%)↑，血红蛋白测定(HGB)138(g/L)，血小板计数(PLT)149(109/L)；尿常规：尿蛋白1+，尿糖3+，尿酮体+；血沉52mm/h；肝功、血钙、血磷未见异常；肾功：肌酐151mmol/L，尿素氮15.67mmol/L，肾小球滤过率40ml/min；甲功三项：促甲状腺激素（TSH）0.079mIU/L，游离甲状腺素（FT4）15.98pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体1698U/mL，促甲状腺激素受体抗体0.9IU/L；24小时尿蛋白定量367.2mg/24h；消化系统肿瘤四项未见异常；C肽释放试验：C肽(C-P 0h)0.39(ug/L)；C肽(C-P 1h)0.5(ug/L)；C肽(C-P 2h)0.4(ug/L)；糖化血红蛋白12.7%；β-羟丁酸1.06mmol/L；自身免疫性糖尿病抗体4项阴性。
l 影像学检查：颈动脉彩超：双侧颈部大动脉硬化并多发斑块形成，双侧椎动脉超声检查未见异常。心电图：窦性心律。胸片：心肺膈未见明显异常征象。左肾囊肿，前列腺增大并钙化，右肾、膀胱未见异常；膀胱残余尿量约57mL。心脏彩超：二尖瓣轻度反流，心脏功能未见明显异常。
l 其他检查：FFA：双眼糖尿病性视网膜病变（III期）四肢多普勒血流图ABI指数：右侧下肢ABI指数1.18，左侧下肢ABI指数1.23，均在正常范围内，患者双侧下肢动脉供血正常。震动感觉阈值检查：提示患者存在糖尿病周围神经病变。眼科检查：OCT：左眼黄斑区神经纤维层厚度增加。诊断：糖尿病性视网膜病变、黄斑水肿、白内障。
3、诊断
l 主要诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳，2型糖尿病伴多个并发症，2型糖尿病性周围神经病，2型糖尿病性视网膜病变III期，2型糖尿病性酮症，2型糖尿病性肾病，亚临床甲状腺功能亢进，桥本甲状腺炎，维生素D缺乏，肾功能不全，左肾囊肿，前列腺增生病钙化，双侧颈部大动脉硬化并多发斑块形成，黄斑水肿，白内障。
l 诊断依据：患者有2型糖尿病3年，血糖控制不佳，糖化血红蛋白12.7%；β-羟丁酸1.06mmol/L，24小时尿蛋白高，震动感觉阈值升高，FFA提示糖尿病性视网膜病变，符合2型糖尿病伴血糖控制不佳、2型糖尿病性酮症、糖尿病性周围神经病变、糖尿病视网膜病变等疾病。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：重组人胰岛素注射液50R 早晚餐前26u、二甲双胍0.5g tid。
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式。
药物治疗：胰岛素泵强化治疗后调整为“德谷门冬双胰岛素”早餐前14u、晚餐前14u，阿卡波糖50mg tid，二甲双胍片0.25g tid；调脂、营养神经等治疗。
2、随访情况
l 随访建议：低盐低脂、糖尿病饮食，监测空腹血糖及餐后2小时血糖，避免低血糖发生。
l 随访检查/检验结果：监测空腹指尖血糖4.6-6.5mmol/L，餐后指尖血糖：7.1-10.8mmol/L。
l 治疗调整：予德谷门冬双胰岛素早餐前14u、晚餐前14u，阿卡波糖50mg tid，二甲双胍片0.25g tid治疗。
三、总结与思考
1、病例小结
l 初诊2型糖尿病患者。
l 目前血糖控制不佳的原因：患者胰岛细胞功能不佳，存在高血糖毒性。
l 饮食特点：潮汕人，喜欢吃粥等容易升高血糖的流质食物。
l 患者对于降糖方案的需求：降糖效果理想，方便。
l 是否有发生低血糖的危险因素：患者胰岛细胞功能不佳，血糖波动大，容易出现低血糖情况。
2、诊疗思考
随着病程的延长，T2DM患者的胰岛功能逐渐衰退。研究表明，T2DM诊断之初胰岛功能即下降50%，之后平均每年下降1%~2%，因此一般病程超过10年的T2DM患者需要补充一定量的外源性胰岛素。对于使用预混人胰岛素及口服降糖药控制血糖不佳并出现糖尿病微血管、大血管并发症的患者，应及时予胰岛素强化治疗，解除高糖毒性，针对胰岛功能差的患者，序贯治疗建议继续使用胰岛素治疗。
1）初发糖尿病患者，早期强化治疗有助于恢复患者胰岛细胞功能，使血糖更容易达标。
2）选择药物的时候要考虑到血糖波动小、控制更平稳、方案简便易于执行。
3）德谷门冬双胰岛素同时覆盖空腹和餐后血糖，HbA1c控制更优，达标率更高。
综上，临床应用德谷门冬双胰岛素时，可根据FPG的水平调整药物的剂量直至FPG达标，同时可兼顾餐后血糖的控制使整体血糖达标时间明显增加。适合于使用预混人胰岛素血糖控制不佳，或出现低血糖的患者。也适合于老年糖尿病患者，一方面提高患者的依从性，另一方面减少低血糖的发生。
参考文献
1、中华医学会糖尿病学分会 . 中国糖尿病防治指南（2024 版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1):16-139.
2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 03-12 · 浏览 554
