病例经典病例（34）患者为10余年病程的2型糖尿病患者，因出现带状疱疹感染，导致血糖波动

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：性别男、年龄45岁、就诊时间2024年9月12日。

l 主诉：发现血糖升高15年，左下肢皮疹伴疼痛2天。

l 现病史：患者15年前发现血糖升高，空腹血糖＞7mmol/L，当地医院诊断“糖尿病”，曾先后使用“甘精胰岛素、二甲双胍”降糖。目前降糖方案为：达格列净10mg po qd。2天来出现左下肢皮疹，伴局部疼痛、灼热感。血糖较前升高。空腹血糖8mmol/L，餐后血糖13-14mmol/L。

l 既往史：患“高血压”10余年，平素服用“缬沙氨氯地平片1片 qd、吲达帕胺缓释片1.5mg qd、美托洛尔缓释片95mg qd、伐布雷定2.5mg bid”，自诉血压控制可。

2、检查结果

l 体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率83次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹肌柔软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，左下肢及左侧腰部皮肤可见疱疹样皮疹，局部皮肤泛红，双足背动脉搏动减弱，双下肢感觉稍减退。

l 实验室检查：

一般项目：尿常规：葡萄糖4+，肾功：血肌酐146.4μmol/L。碱性磷酸酶45U/L。糖化血红蛋白7.2%。空腹血糖8.64mmol/L，餐后2小时血糖13.78mmol/L。空腹C肽2.32ng/ml。24小时尿微量白蛋白：45mg。内生肌酐清除率84.7ml/min。血脂：甘油三酯2.84mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.09mmol/L。

血常规、血沉、肝功能，血钙等正常。

l 影像学检查：心电图：窦性心律，偶发房性早搏。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化。双下肢动静脉彩超未见异常。肝胆脾胰、泌尿系彩超、心脏彩超未见异常。胸部CT：双肺多发炎症小结节。

3、诊断

l 主要诊断：1.2型糖尿病 糖尿病肾病 III期 2.原发性高血压 3.高脂血症 4.带状疱疹感染

l 诊断依据：1. 发现血糖升高15年，既往已确诊2型糖尿病，入院查餐后2小时血糖13.78mmol/L；2. 10余年高血压病史，长期口服降压药控制血压；3. 2天来出现左下肢疱疹样皮疹，伴灼热、疼痛。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：达格列净10mg po qd

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式：低糖低脂饮食，餐后散步30分钟。

药物治疗：1. 德谷门冬双胰岛素早8u晚6u睡前皮下注射联合达格列净口服降糖。2. 继续原方案控制血压3. 抗病毒、营养神经、止痛等对症治疗。4. “非奈利酮”降低尿蛋白 5. “瑞舒伐他汀”降血脂稳定斑块。

2、随访情况

l 随访建议：每天自我监测指尖血糖，3个月后复查糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等。

l 随访检查/检验结果：12-12复查糖化血红蛋白6.5%。

三、总结与思考

1、病例小结

患者为患有10余年病程的2型糖尿病患者。平素血糖控制一般。因近期出现带状疱疹感染，导致血糖波动。既往有高血压病史，长期口服降压药，血压控制理想。伴有高脂血症。入院筛查结果提示患者2型糖尿病同时伴有糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变等并发症情况。

2、诊疗思考

该患者的糖化血红蛋白7.2%，高于正常范围，提示近2-3月血糖控制不佳，需要进一步优化治疗方案。患者有轻微尿蛋白，提示存在糖尿病肾病早期阶段，在这种情况下，建议低糖优质低蛋白饮食，并密切监测血糖和肾功。达格列净通过减轻前负荷改善心功能，同时可以减少尿蛋白，降低终末期肾病的发生风险。患者近期出现带状疱疹，控制血糖水平对于预防及治疗带状疱疹非常重要，因此需要及时调整降糖方案。而新的降糖方案为达格列净联合德谷门冬双胰岛素，这种组合疗法可以更有效的控制血糖水平，德谷门冬双胰岛素是一种双胰岛素，包含超短效及长效胰岛素，能够提供更稳定的血糖控制。此外，患者还伴有高血压及高脂血症，这些因素会增加心血管疾病的风险。因此，在调整降糖方案的同时，还需要继续管理血压和血脂水平。并建议患者定期复查糖化血红蛋白、肝肾功能等指标，患者复查的糖化血红蛋白达标。血脂恢复正常范围。以上药物调整带给患者血糖、血脂方案的获益。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)