ADA指南更新解读：多维视角下老年糖尿病药物治疗体系

2025年ADA指南基于最新临床研究数据与多学科协作共识，系统性地重构了糖尿病管理的核心框架。方法学创新？临床实践转化？一文速览！

📚 核心要点精粹：老年糖尿病药物治疗八建议[1]

1.     安全优先：对于2型糖尿病患者，特别是有低血糖风险因素的患者，选择低血糖风险低的药物。

2.     降低风险：对于存在低血糖高风险老年糖尿病患者，可以使用个体化血糖目标，减少或停用有导致低血糖风险的药物（如胰岛素、磺酰脲类或格列奈类）或可选择改用低血糖风险低的药物。

3.     适度治疗：老年糖尿病患者中，常存在过度治疗的情况，应尽量避免。

4.     酌情放宽：对于治疗的危害和/或负担可能大于益处的老年糖尿病患者，在个体化血糖目标范围内，可以酌情降低糖尿病药物治疗强度。

5.     简化方案：如果在个体化血糖目标范围内可以实现，简化复杂的治疗方案（特别是胰岛素治疗方案），以降低多重用药和低血糖的风险，并可以减轻治疗负担。

6.     关注心肾：对于既往已经确诊或有罹患动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/ 或慢性肾脏病高风险的患者，其治疗方案中，无论血糖水平如何，均应包含降低肾脏和心血管疾病风险的药物。

7.     考虑成本：糖尿病作为需要长期有效管理的慢病，在制定治疗方案时需考虑照护成本和保险覆盖范围，以降低与成本相关的药物服用和自我管理行为障碍风险。

8.     个性方案：在制定老年糖尿病患者的治疗方案时，应充分考虑老年糖尿病患者是否独立生活或是否居住在专业照护机构或集体家庭中。考虑老年人的多重用药风险，并结合可能存在的认知障碍与功能障碍，评估药物治疗方案是可维持性，制定个体化用药方案。

💊 重点药物循证解析

一、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，以口服的方式给药，对老年糖尿病患者而言可能较为方便，依从性更高。在已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者中，这类药物已显示出心血管相关的益处。此类药物也被发现对心力衰竭患者有益，并且而言减缓慢性肾脏病的进展。除此以外，SGLT2i药物试验的分层分析表明，相比于年轻患者，老年患者具有相似或更好的疗效。SGLT2i在老年患者中通常耐受性良好，但需要谨慎选择以避免高危个体出现不良反应[1]。

作为SGLT2i药物的代表，恒格列净降糖效果优异。恒格列净 III 临床试验显示，对于经饮食和运动治疗血糖控制不佳的T2DM 受试者，与安慰剂相比，恒格列净 10 mg 可将总人群 HbA1c 降低 0.94%，可将高基线（HbA1c ≥ 8.5%）患者 HbA1c 降低 1.43%[2]。安全性高，恒格列净不增加尿路感染风险，生殖道真菌感染发生率仅为 0.8%[2]。

二、口服二肽基肽酶4（DPP - 4）抑制剂

DPP-4抑制剂安全性高，副作用较少，低血糖风险极低。DPP - 4 抑制剂相对较弱，一般不会降低或增加主要不良心血管结局，且各年龄组之间无相互作用。一般来说，这些药物可能对轻度高血糖或低血糖风险高的老年患者有用，或者在二甲双胍禁忌时使用[1]。

瑞格列汀是国内首个自主研发的DPP-4i，瑞格列汀具有全新羧酸甲酯结构，对DPP-4的抑制活性强、选择特异性高[3]。研究表明，瑞格列汀单药治疗HbA1c最高降幅可达0.9%，联合二甲双胍则可降低HbA1c达0.82%；并且总体不良反应发生率低，与安慰剂相当，安全可靠[3]。

二甲双胍

二甲双胍是2型老年糖尿病患者的一种治疗选择。对于估计肾小球滤过率（eGFR）≥30mL/min/1.73m² 的个体，可以安全使用二甲双胍，而对于 eGFR 为 30 - 45mL/min/1.73m² 的个体，可以使用较低剂量。对于肾功能有下降风险的个体，应每 3 - 6 个月监测一次 eGFR。对于难以维持药物治疗方案或有胃肠道反应的老年患者，缓释制剂可作为速释制剂的替代选择[1]。

恒格列净二甲双胍缓释片-瑞沁达®是我国首个自主研发的SGLT-2抑制剂与二甲双胍的复方缓释制剂。恒格列净为中国首个自主原研SGLT-2i抑制剂，已造福众多2型糖尿病患者。瑞沁达®结合了恒格列净和二甲双胍的双重优势，为患者提供全方位的健康保障。对于二甲双胍治疗未达标患者，在接受恒格列净与二甲双胍联合治疗24周后，可进一步降低糖化血红蛋白（HbA1c）1%，降低空腹血糖2.06mmol/L，降低餐后血糖4.05mmol/L，降低收缩压6.5mmHg，舒张压2.7mmHg，降低体重2.64kg。长期使用低血糖发生率与安慰剂相当，生殖泌尿道感染发生率与安慰剂相当，一天一次，提高了患者的依从性。

[1] Standards of Care in Diabetes 2025. 2024.12

[2].中国医师协会内分泌代谢科医师分会,《恒格列净临床应用专家指导意见》编写组. 恒格列净临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(07)：611-615.

[3]. 磷酸瑞格列汀（SP 2086）研究者手册.2021