病例血糖控制不理想的病人

病例信息

【患者信息】：患者男性55岁

【主诉】：发现血糖升高3年，血糖控制不佳1个月。

【现病史及既往史】：患者于2021年10月体检时发现血糖升高，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L ，无明显“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），在当地医院诊断为“2型糖尿病”。初始予二甲双胍0.5g，每日3次口服降糖治疗。

 近1个月来，即2024年9月中旬开始，自觉口干、多饮症状较前加重，每日饮水量约2500ml，自测空腹血糖波动于8.0 - 10.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在14.0 - 16.0mmol/L。为进一步调整血糖控制方案前来就诊。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲亢进，体重近1个月下降约3kg，大便正常，夜尿2 - 3次。

【检查】：眼部：双侧视力粗测正常，眼底镜检查可见微血管瘤及少量出血点。

随机血糖（2024年10月15日）：11.5mmol/L 。

 糖化血红蛋白（2024年10月15日）：8.5%。

 肝肾功能（2024年10月15日）：谷丙转氨酶40U/L（正常0 - 40U/L），谷草转氨酶35U/L（正常0 - 40U/L） ，血肌酐80μmol/L（正常53 - 106μmol/L ），尿素氮5.0mmol/L（正常3.2 - 7.1mmol/L），尿酸420μmol/L（正常女性155 - 357μmol/L，男性208 - 428μmol/L ）。

 血脂（2024年10月15日）：总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.2mmol/L（正常0.56 - 1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（正常＜3.4mmol/L ），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常女性1.1 - 1.9mmol/L，男性1.0 - 1.6mmol/L） 。

尿常规（2024年10月15日）：尿糖（++），尿酮体（-），尿蛋白（±） 。

【临床诊断】：1. 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变Ⅰ期2. 高脂血症3. 肥胖症

【治疗经过及结果】：1. 药物调整：二甲双胍缓释片0.75g，每日2次；阿卡波糖50mg，每日3次，随餐第一口嚼服。

 2. 生活方式干预：控制饮食，每日总热量控制在1500 - 1600kcal，碳水化合物占50% - 60%，蛋白质占15% - 20%，脂肪占20% - 30% 。增加运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，建议餐后1小时进行。

 3. 监测血糖：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值，1周后，即2024年10月22日复诊，根据血糖情况调整治疗方案。

 4. 健康教育：向患者详细介绍糖尿病相关知识，包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测及并发症预防等。