ICU常见的血液净化模式在不同疾病中的运用

重症血液净化是ICU常用技术，包含了非常多的内容，今天从血液净化临床应用角度，去学习一下重症病房常用的血液净化模式，我们常用的模式有SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF、PE、HP、PA、DFPP、DPMAS、CPFA等等，他们之间有什么区别？哪个模式更适合干些什么？我们从重症医学科角度去回顾、学习一下。

谢谢大家观看，还是那句话，本人水平有限，编辑时有错误，如果有错误的地方，欢迎随时留言指出（100%回复），谢谢支持，谢谢！

一、血液净化常用模式和技术的区别以及适应症

SCUF→单纯超滤→水分清除→顽固性水肿、心肾综合征 

CVVH→对流为主→中小分子（细胞因子、炎症介质）→脓毒症、多器官衰竭  

CVVHD→弥散为主→小分子（尿素、肌酐）→AKI伴电解质紊乱

CVVHDF→弥散+对流→中小分子→AKI合并脓毒症

PE（血浆置换）→全血浆置换→大分子（IgG、IgM、免疫复合物、LDL、TC、TG）→格林巴利综合征、TTP、重症自身免疫病、重度高脂血症

HP（血液灌流）→吸附（树脂/活性炭）→脂溶性毒物、药物过量→农药中毒、药物中毒（如百草枯）

PA通过血浆分离器可以更好的做很多其他吸附甚至相互串联，通过市面上不同吸附柱可以进行如免疫吸附，胆红素吸附、内毒素吸附等等，对红细胞丢失、凝血激活都是比较友好。

DPMAS（双重血浆分子吸附 ）→双重吸附（双重胆红素+炎症介质吸附）→胆红素、细胞因子→肝衰竭、高胆红素血症合并脓毒症。

DFPP（双重滤过血浆置换） → 选择性血浆分离→血浆成分分离器→分离出来特定大分子→肾脏免疫复合物，巨球蛋白血症、家族性高胆固醇血症等等 。

CPFA（连续性血浆滤过吸附）→血浆分离+吸附+滤过→炎症介质、胆红素、水电解质酸碱、肌酐尿素氮→脓毒性休克、伴有肝衰竭、肾衰。根据吸附柱种类和血液透析器型号的变化，可以针对不同疾病需求，开展多种模式和功能。

RAD（肾小管辅助装置）→生物人工肾小管功能→调节水盐代谢、内分泌→AKI伴肾小管功能丧失（实验阶段）。

MARS（分子吸附再循环系统）→白蛋白透析+吸附→蛋白结合毒素（胆红素、氨）→ 急性肝衰竭 、肝性脑病、肾衰。需要特殊的滤过器临床用的不多。 

 二、不同的临床需求

需求一、病理机制不同：  

比如不同分子量：

小分子（<500 Da）需弥散（HD），

中分子（5,000-50,000 Da）依赖对流（HF），

大分子（>50,000 Da）需吸附、血浆置换。  

比如不同毒素类型

蛋白结合毒素（内毒素）等等需不同清除策略。  

需求二、患者耐受性不同：  

比如：血流动力学不稳定者（如脓毒症）需缓慢连续的CVVH。  

比如：凝血功能异常者，需枸橼酸抗凝的CVVHDF，而非全身肝素化模式。  

需求三、不同器官特异性支持：  

比如肝衰竭：需要DPMAS或者MARS模式，清除胆红素及蛋白结合毒素。  

比如免疫性疾病：DFPP或者PA，靶向清除自身抗体。 

三、针对不同疾病的技术选择

1、肾功能替代：

单纯容量过负荷选：SCUF

AKI：患者首选CVVHD

合并炎症：CVVHDF。  

2、免疫吸附：

PA（免疫吸附柱）用于免疫复合物吸附，

DFPP：肾脏免疫复合物，巨球蛋白血症、家族性高胆固醇血症等大分子。  

优点：PA、DFPP较PE极大减少血浆使用。

3、重症多器官支持与动态调整

不同的模式可以随着滤器性能的改变，适用于不同疾病。所以模式的选择和滤器的改变是动态的，是可以随着临床上多器官功能的改变而去改变的，需要大家活学活用。

比如脓毒症：可以HVHF（高容量血液滤过）持续高效率清除中小细胞因子。  

肝衰竭DPMAS（胆红素吸附柱+HA330-Ⅱ）  

农药中毒：多选HP+CVVH   

脓毒症伴肝-肾功能衰竭：可以用CPFA模式，用BS330吸附柱（清除胆红素和炎症因子，稳定器官功能和液体平衡）用其他吸附柱或者透析器可以带来其他不同的效果。可以根据病人的实际情况灵活使用。

四、不同疾病常用模式选择

1、家族性高胆固醇血（LDL、胆固醇）：

DFPP > PE > LDL吸附（特殊模式）     DFPP选择性滤除大分子LDL，PE全血浆置换效果也很好，但需补充大量血浆。

胰腺炎合并单纯高TG血症：

费用低：可选择HP（HA330）+CRRT。

2、单纯清除炎症因子：

HVHF> CPFA > CVVH

HVHF：清除中小分子效率高，但是大分子效率差。

CPFA：有吸附（HA330/380）+CVVH，清除炎症大分子和中小分子都可以，但是吸附时间短，成本高。

HP：清除中大分子，清除小分子效率低，需要联合CVVHDF才能有效清除中小分子。

CVVHDF：清除中小分子，无法清除大分子，需要联合HP才能清除大分子。

3、清除内毒素：

CPFA（用内毒素吸附柱） > HP（多黏菌素B吸附） > MARS

需要专门的特异性吸附剂（如多黏菌素B）靶向结合内毒素。其他效果不佳。

4、清除胆红素： DPMAS > MARS > PA（BS330树脂）

DPMAS双吸附柱协同清除胆红素及炎症介质

清除广度：DPMAS > MARS >PA（用BS330）

经济性：单纯PA（用BS330） > DPMAS > MARS。

DPMAS：无需血浆就能清除胆红素和中大炎症因子效果好，但是会损失少量凝血因子和白蛋白可以适当补充。

MARS：兼顾可以和白蛋白结合与水溶性毒素，可以改善低蛋白、凝血功能和MODS（肝肾综合征）。

PA（用BS330）：用血浆分离器+胆红素吸附柱，仅针对胆红素，却无法清除炎症因子

5、清除大分子免疫复合物：

PE > DFPP > PA（免疫吸附柱）

PE直接置换含抗体的血浆速度快，效果好，但是费用高，血浆不易获得。

DFPP选择性清除IgG/IgM，血浆紧张，DFPP在临床上很实用。

6、清除肌酐、尿素：

CVVHD > CVVHDF > CVVH  

CVVHD以弥散主导，小分子清除效率

7、清除大分子药物、毒物 ：

HP（脂溶性毒物） > HVHF（水溶性毒物） 

HP吸附树脂高效结合脂溶性毒物，HVHF通过高流量对流清除水溶性毒素

五、一些案例解析

病例1、脓毒症合并肝衰竭、AKI： 

模式选择：

CPFA（胆红素吸附用BS330+清除细胞因子+小分子毒素用CVVHDF） 

原因：ICU强调内毒素与炎症风暴+肌酐、尿素氮清除效率。 

病例2、家族性高胆固醇血症急性胰腺炎： 

模式选择：DFPP（LDL清除率>70%） 

原因：DFPP节约血浆。

病例3、农药中毒伴多器官衰竭： 

模式选择：HP（活性炭灌流）+CVVHDF串联（维持内环境），合并肝脏问题也可以用CPFA  

原因：大分子毒物吸附+持续中小分子清除。 

六、一些特殊情况

内毒素清除：CPFA仅在用含有多黏菌素B吸附柱时高效，普通吸附柱HP效果有限。 

免疫复合物：IgE型过敏性疾病需特异性IgE吸附柱，普通PE、DFPP效果差。 

药物毒物：脂溶性毒物（如镇静剂）HP效果显著，水溶性毒物（如甲醇）需联合CVVHDF、HVHF。 

七、总结

选择不同模式是临床问题驱动的，需根据毒素特性（分子量、水溶性/蛋白结合性）、患者耐受性（血流动力学、凝血状态）及治疗目标（对症支持 vs 病因治疗）还需根据患者病理生理及资源条件做出个体化选择。随着AI和机器人的发展未来技术将更强调靶向性、智能化与生物整合，而非简单叠加模式。前途不可限量。