病例男性急性心梗

病例信息

【患者信息】：患者男性42岁

【主诉】：反复胸痛[3]年，加重[2]小时。

【现病史及既往史】：患者[3]年前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨性，持续约[10]分钟，休息及含服硝酸甘油后可缓解，于当地医院诊断为“陈旧性下壁心肌梗死”，此后规律服药治疗（具体药物不详）。[2]小时前，患者无明显诱因再次出现胸痛，疼痛较前剧烈，位于心前区并向左肩背部放射，持续不缓解，伴大汗淋漓、恶心、呕吐，为求进一步诊治来我院就诊。

有高血压病史[5]年，最高血压160/100mmHg，平素规律服用降压药物（具体药物不详），血压控制尚可。否认糖尿病、高血脂等病史，否认药物过敏史。

【检查】：神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

1. 心电图：窦性心律，V1 - V3导联ST段弓背向上抬高0.3 - 0.5mV，病理性Q波；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见陈旧性Q波。

2. 心肌损伤标志物：

- 肌钙蛋白I（cTnI） 3.5ng/ml（正常值0 - 0.05ng/ml）

- 肌酸激酶同工酶（CK - MB） 50U/L（正常值0 - 25U/L）

- 肌红蛋白（Myo） 350ng/ml（正常值25 - 72ng/ml） 。

【临床诊断】：1. 急性前壁心肌梗死

2. 陈旧性下壁心肌梗死

【治疗经过及结果】：1. 立即收入心内科病房，绝对卧床休息，持续心电监护、吸氧。

2. 完善血常规、凝血功能、肝肾功能等相关检查。

3. 用药方案：

- 抗血小板：阿司匹林肠溶片300mg嚼服；硫酸氢氯吡格雷片75mg口服。

- 抗凝：低分子肝素钙注射液5000IU皮下注射。

- 扩张冠状动脉：5%葡萄糖注射液250ml + 硝酸甘油注射液5mg，以10μg/min开始静脉滴注，根据血压及患者症状调整滴速 。

- 减轻心肌耗氧：酒石酸美托洛尔片25mg口服。

4. 联系导管室，尽快行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。