四逆散临床运用

伤寒论 原文用法与原方用量】 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(伤寒论：318)四逆散方甘草(炙)枳实(破，水渍，炙干)柴胡芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼[1]；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

功效配伍】四逆散疏肝和胃，透达郁阳。费伯雄在《医方论》上说：“四逆散乃表里并治之剂，热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，又不可攻下以碍厥，故但用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳郁，阳邪外清，手足自温矣”。其论甚为透彻。方中柴胡苦辛微寒而性升，具有升阳的作用，帮助提升阳气。既然阳郁，就要升阳，升为提升托举，靠辛散舒肝去升肝阳。疏通肝胆经，和利枢机，疏肝解郁，透达郁阳；枳实苦泻辛散而性降，归脾胃经，行气破滞，以运中土，与柴胡相配，一升一降，疏肝调胃，舒肝，木不克土，脾气升，胃和降，则气机调畅；芍药养阴柔肝，味酸而收，防止疏散太过，如西医的酸碱平衡，入血分行血滞，与柴胡、枳实相配一收两散，疏肝而不伤阴，行气和血；炙甘草甘缓和中，补益脾胃，与芍药相配则酸甘化化阴，和肝脾。

四逆散的原方剂量如下：

• 甘草(炙)15g
• 麸炒枳壳15g
• 柴胡15g
• 白芍药15g

从功效看，柴胡为君，枳实为臣，白芍，甘草为作佐。四药等量，并驾齐驱。四味合用，调肝胃(脾)，和气血，通阳气，除厥逆。因其主治病以四肢厥逆为主症，剂型为散，故名四逆散。

【方证论治辨析】四逆散治少阴病，阳郁厥逆证。症见少阴病，四肢厥逆。兼见症：或咳嗽，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。本证突出少阴病，四肢厥逆，其后皆属或然症。四肢厥逆，若属少阴寒化证者，乃阴盛阳衰，四肢失于温煦，应伴恶寒蜷卧、下利清谷、脉微欲绝等全身虚寒症状，治疗宜用四逆汤回阳救逆。本证虽言少阴病，四肢厥逆，但并非少阴寒化证，而是肝胃气滞，阳气内郁不能外达四肢，其四肢厥逆亦较轻浅。故治用四逆散疏肝和胃，透达郁阳。吴巳《医方考》云：“少阴病，四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。”

魏荔彤《伤寒论本义》云：“少阳之用柴胡使阳明之邪以少阳为出路也；少阴用柴胡使少阴之邪以厥阴为出路也。肝胆同木，属阴阳邪正之升降俱由于此，故三阳以少阳为初，少阳为三焦枢纽，而三阴以厥阴为尽，非由此而别无门户矣。此仲师神明于阴阳升降之故也。肝主升，胃主降，肝胃升降失常，则可影响其他脏腑气机升降出入，故见诸多或然症。若兼肺寒气逆咳嗽者，加干姜、五味子温肺敛气止咳，其温散酸敛之性，又可兼治下利；若兼心阳虚而心悸者，加桂枝温复心阳；若兼水气内停，小便不利者，加茯苓淡渗利水；若脾阳虚，腹中痛者，加炮附子温阳散寒止痛；若兼气郁泄利下重者，加薤白通阳行气。

【用方思路】四逆散是中医调理肝胃、肝脾的祖方，如后世调和肝胃(脾)的柴胡疏肝散、逍遥散即导源于此方。四逆散临证应用，若肝郁甚者，加香附、郁金；肝郁化热者，加栀子、川楝子；胃阴虚者，加沙参、麦冬、石斛。本方临床用于治疗肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆汁反流性胃炎、胰腺炎、慢性胃炎、胃溃疡（中焦疾病）急性阑尾炎、输尿管结石、肋间神经痛、乳腺增生、输卵管阻塞等疾病。（下焦疾病）

二、临床思路：

萎缩性胃炎【案例】某男，43岁，干部。胃脘胀痛10余年，近2年来加重。每因情志不遂，胃脘痛剧连及两胁，按则痛减，呃逆嗳气，食欲不振，曾诊断为萎缩性胃炎，服中西药，效不著。舌苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，肝胃不和。治宜疏肝理气，和胃止痛。方用四逆散加蒲黄、香附各9g，延胡索12g，檀香6g。二诊：连进20剂，胃

【按语】此例因情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃而致，故用四逆散疏肝理脾和胃。加檀香、香附以增强疏肝理气之力，延胡索、蒲黄活血理气止痛。诸药合用，则使肝疏脾健，胃和痛止。

2.阳虚便秘（脾阳受损）

【案例】某男，28岁。大便干燥如羊矢，2~3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红，苔薄黄，脉弦数。证属气秘。治宜理气通阳、润肠通便。投四逆散加味，处方：柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g，服4剂便通如常[安少先.四逆散治便秘.陕西中医，1988，(1)：49]。

【按语】宋·《类证活人书·卷四》曰：“问：手足冷而大便秘，小便赤，或大便黑色，脉沉而滑。曰：此名阳证似阴也。”四逆散或然症中有泄利下重，将便秘引申为下重，再见手冷，乃阳气郁结，气郁血滞，肠失濡润而道路不通，不能传送糟粕。四逆散调达气血，疏畅阳郁，薤白辛散苦降，体滑则通，火麻仁体润能去燥，滑利能下行，大便自调。医者抓住患者病症随情志变化而加重这一本质性的临床表现，辨其属木郁土虚所致。 盖肝主疏泄，情志不舒，致肝气郁而不畅，肝气郁则无以助脾之健运，脾气不升，胃气不顺降，故见便秘。 取四逆散，是以柴胡疏肝解郁； 枳实行气通下，推导肠气； 白芍柔肝平肝； 白术、党参补脾健运。 诸药合用，共奏疏肝气，舒枢机，顺升降，不通大便而大便自行。

3.肠神经官能症（肝脾不和，痛泻）

【案例】某女，42岁，教师。腹泻3周，大便常规检验结果提示无异常，自行服用氯霉素、黄连素等药，均无见效。大便呈水泻状，日行4~6次无定数，先腹痛后腹泻，泻后有后重现象，常于恼怒后10分钟内腹痛欲便，入寐则一切正常。舌红，苔薄，脉弦细小数。诊为情绪性腹泻症，证属木抑侮土，肝脾失调。治拟调理肝脾法。方选四逆散加味，处方：柴胡9g，枳实15g，白术、白芍、茯神各12g，甘草10g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g。

二诊：上方服7剂，另嘱患者注意劳逸结合，控制情绪波动。药后1周，腹痛、腹泻基本控制。守原方继服2周，诸症已瘥[马坤范.经方治疗肠神经官能症验案三则.山西中医，1993，9(1)：35]。

【按语】患者系因劳累过度、情绪波动而引起肠运动功能紊乱的情绪性腹泻症。病程不长，属肝郁脾弱木抑侮土证。方以四逆散疏肝理气，加生龙骨、生牡蛎、茯神、白术，以安神健脾，共奏调理肝脾之效，故能收到良好效果。

4.细菌性痢疾（里急后重，气滞兼夹湿热）

【案例】某女，42岁。起病1日多，恶寒发热，脘腹胀痛，里急后重，大便日10余次，赤白夹杂，肛门灼热，少便短赤，嗳气纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数。曾治无效。诊为痢疾，证属气滞兼湿热。治宜疏肝解郁，佐以清化湿热。方用四逆散加味，处方：柴胡12g，枳壳18g，白芍21g，神曲24g，白头翁30g，绵茵陈、木香(后下)、甘草各15g，2剂。二诊：复诊时谓病已减半，上方去绵茵陈，加鸡内金12g，再服2剂后告愈[胡端英.四逆散新用.新中医，1993，(增刊)：59]。

【按语】本例起病急、时间短，嗳气、脘腹胀痛、里急后重明显，故辨证为气滞兼夹湿热，投四逆散调理气机，并重加清化湿热之白头翁，加木香为行气导滞，药证相合，故疗效佳。

5.神经官能症（阳虚阴盛）

【案例】某女，36岁，农民。全身恶寒半年。半年前绝育术后，渐全身恶寒，严重时虽盛夏犹拥棉被，经多家医院检查，未发现器质性病变，诊断为神经官能症。历服中药温补脾肾、调和营卫、补中益气诸剂，及西药谷维素、安定等未效。诊见：全身恶寒，时方仲秋，穿毛线衣数件，犹感不能御寒，纳差口淡，胸闷不适，肢端欠温，面色暗滞，眼圈色暗，舌紫暗，苔白，脉弦细。证属肝郁气滞，阳气失于通达。治宜疏肝解郁，调气通阳。四逆散加味，处方：柴胡、白芍、枳壳、香附各10g，川芎、甘草各5g，桑枝30g，生姜3片，红枣5枚，3剂。二诊：恶寒大减，已能着单衣就诊。继以原方出入，调理10余日而诸症悉除[周世光.经方治验三则.浙江中医学院学报，1993，(2)：53]。

【按语】久病恶寒，多责之于阳虚阴盛，体失温煦所致，如《内经》说：“阳虚则外寒”，然亦有因郁而致者。本例绝育术后，情志抑郁，肝失疏泄，气机阻滞，阳气内郁，不能通达于全身，故恶寒经久不解。前迭投温补之剂，犯实实之戒，故无效。本病与《伤寒论》318条之“少阴病四逆证”，症虽异而病机实同。故治以四逆散疏肝解郁；川芎、香附活血调气；桑枝通经络，达阳气；姜枣调和营卫。诸药合用，使气机宣畅，气血冲和，阳气通达，故恶寒自除。

6，癫痫（风邪火内郁，四逆散有宣散）

【案例】某男，6岁。起初发呆，顷刻昏倒在地，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣，颜面青紫，手足逆冷，约15分钟左右方醒，醒后神志如常，精神不振，日发7~8次，饮食减少，小便黄，舌质红，舌体稍胖，苔黄腻，脉弦滑。经脑电图检查诊为癫痫。证属风痰内闭，阳气内郁，火升痰动，上蒙清窍。治宜平肝熄风，宣郁化痰。处方：柴胡3g，赤芍、郁金、浙贝各6g，枳实、胆星、天竺黄、钩藤各10g，甘草2g，茯苓8g，石菖蒲、僵蚕各5g。二诊：进药5剂后，转为夜晚发，症状减轻，每晚发1~2次，药已中病，原方再进5剂而止。为巩固疗效，嘱其连服25剂后，仅见纳呆，神疲，时有脘腹不适，舌质淡，苔薄黄，脉细弦滑。改用六君子汤加郁金6g，石菖蒲5g，健脾益胃，开郁化痰，连服10剂，以善其后，随访未复发[杨元珍.四逆散加味的临床运用.黑龙江中医药，1985，(6)：33]。

【按语】本案为风痰火邪内郁，风动痰升，阻塞心窍所致。方中四逆散宣郁外达，钩藤、僵蚕平肝熄风，胆星、天竺黄、浙贝母、郁金、石菖蒲豁痰开窍，茯苓理脾安神，使郁宣气降，风熄痰化，则诸症平。再用六君子汤加郁金、石菖蒲，健脾宣郁，巩固疗效，而收全功。

7.癫症（情志郁滞，痰阻心神）

【案例】某男，29岁。患者3日前因与人争执，被殴打辱骂，随即精神失常，于当晚狂躁奔走，次日即精神抑郁，面色晦暗，寡言少语，两目呆滞，答非所问，时而喃喃自语，太息悲哀，不饮不食，彻夜不寐，四肢发冷，时自颤抖，舌苔白腻而滑，脉弦。诊为癫症，证属情志抑郁，肝气不舒，脾失健运，化生痰浊，蒙闭心神。治当疏肝解郁，镇静安神。用四逆散加味，处方：柴胡、枳壳各12g，白芍18g，炙甘草10g，生龙骨、牡蛎、香附，郁金、竹沥(冲)各30g，远志、合欢皮各15g，生铁落60g。二诊：服3剂后夜间能寐，四肢转温。原方去龙牡、铁落，加麦芽继进3剂，精神渐趋正常，略能进食，自诉头痛，胸痛，又予四逆散合复元活血汤加减调理而愈[谢焕荣.四逆散临床运用举隅.内蒙古中医药，1989，(1)：2

总之，肝郁化热，肝胆失疏泄：肝胆胰疾病。

肝郁化火，横侮脾胃，胃炎，胃肠疾病。

肝郁化火，木火刑金。肺炎，支气管扩张

四逆散方歌: 四里散里用柴胡  芍药积实甘草须，此是阳逆成郁逆  敛阴泄热平剂扶