病例转载急诊内科病例2天内意识丧失3次

病例信息

【患者信息】：女性 27岁

【主诉】：2天内意识丧失3次

【现病史及既往史】：患者于入院前2天晚间无明显诱因下出现胸闷，伴有心悸、头晕及手足麻木，出冷汗，持续3～4 h，期间出现呕吐4~5次，呕吐物为胃内容物，量中。无四肢活动障碍，当时尚无意识障碍，无视物成双，无进食呛咳，无胸痛、咯血、发热、咳嗽、咳痰，无四肢 抽搐。患者遂于人院前1天凌晨至外院急诊就诊。心电图检查提示：ST-T改变，短 PR。头颅CT扫描：颅内未见明显病灶。血常规检查WBC19.9×10°/L，NE% 79.4%。TNI0.49ng/ml,AST58.6IU/L。该院拟诊“急性胃肠炎，病毒性心肌炎待查”。给予抗炎、抗病毒、补液等对症支持治疗。患者于该院急诊补液期间无明显诱因下 出现头晕后意识丧失3次，并再次出现呕吐.4～5次，呕吐物为胃内容物。自诉前2次意 识丧失前有视物旋转及黑朦，持续2～3 s后自行好转。第3次意识丧失无前兆症状，持续时间约3min。该院复查TnI0.610ng/L。因症状加重无法缓解且有酶学指标异常，患者遂于入院前1天转至我院急诊科就诊。实验室指标检查：WBC15.8×10°/L，NE82.4%,TnI0.970ng/ml,血清Na*2.9mmol/L。心电图检查示ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 4~ V 6水平型压低1mm。腹部及胸部CT扫描均未见明显异常。予以禁食、补液、营养心 肌、制酸护胃、抗感染（左氧氟沙星）及补钾等对症支持治疗后，第2天复查血常规：WBC 13.6×10°/LNE%75.8%血清K+3.33mmol/L,TnI0.300ng/ml,尿、粪常规及尿 HCG检查均阴性。患者转诊至我院后未再出现呕吐及晕厥症状，无发热，无胸痛，现为进 一步诊治，拟诊“晕厥待查”收治入院 既往史：否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、甲亢等病史，否认青霉素、磺胺类药物、链霉素等药物、食物过敏史。按规定完成预防接种。否认手术史、外伤史，否认输血史。

【检查】：入院查体：体温36.4℃C，脉搏89次/min，呼吸18次/min，血压127mmHg/79mmHg,SpO99%；意识清，气平，双瞳孔等大、等圆，对光反射存在，心率89次/min， 律齐，未闻及杂音。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠 鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

【临床诊断】：病毒性心肌炎 消化道感染 低钾血症

【治疗经过及结果】：患者入院后经询问病史，患者补诉入院前10.d左右有过流涕、鼻塞症状，未引起重视，未入院治疗，自服日夜百服宁2 d后症状缓解。人院后予磷酸肌酸钠营养心肌，丹参多酚活血化瘀，异帕米星抗感染，阿司匹林抗血小板聚集及补钾等对症支持治疗，并予完善各项辅助检查。24h动态心电图示窦性心律，房性期前收缩（112个/24h）；室性期间收缩（435个/24h）。冠状动脉CTA检查：左冠前降支中段心肌桥。心脏彩色多普勒超声诊断：心内结构大致正常，左室收缩功能正常。静息心肌灌注显像提示：静息状态下，左 心室各壁心肌多发心肌血流灌注下降，可符合“心肌炎”改变。头颅MRI检查 示颅内未见明显异常，MRA检查未见明显异常；脑电图检查未见明显异常。甲状腺功能指标、风湿免疫性疾病相应检测指标均在正常范围。嗜肺军团菌IgM阴性，Q热立克次体IgM阴性，肺炎衣原IgM阴性，腺病毒IgM阴性，呼吸道合胞病毒IgM阴性，甲型流感病毒IgM阴性，乙型流感病毒IgM阴性，副流感病毒IgM阴性，肺炎支原体IgM阴性。根据患者发病前有呼吸道感染病史、心肌损伤的临床表现（胸闷、心悸、头晕、晕厥、出冷汗 等）、心肌损伤标志物阳性、同位素心肌灌注显像提示“心肌炎”，并排除了甲亢、风湿免疫 性疾病、脓毒症等所致心肌损伤，故诊断其为病毒性心肌炎。经过治疗后，患者胸闷、心 悸、头晕症状缓解，未再发生黑朦及晕厂，TnI降至正常范围后出院。门诊随访3个月后，患者因无症状，心电图及Tnl正常未在就诊。

总结与讨论

心肌炎是一种心肌的炎性疾病，该病可以呈急性、亚急性或慢性，可以是心肌局灶性 受累也可以是弥漫性受累。其心脏表现往往呈急性心力衰竭的表现，也可能出现类似于 急性心肌梗死或快速性心律失常（包括猝死）或高度心脏传导阻滞的综合征表现。如果心外膜受累，则心包炎可能会引发胸痛和心包积液。心肌炎可由多种感染性和非感染性疾 病引起。在感染性病因中，病毒是目前认为最常见的病原体，但也有细菌、真菌、原虫和蠕 虫引起心肌炎的报道。目前认为常见的病毒有柯萨奇B组病毒、腺病毒、丙型肝炎病毒、 巨细胞病毒、流感病毒、EB病毒等。 病毒性心肌炎患者常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史，表现为发热、全身 酸痛、咽痛、倦息、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、 呼吸困难、水肿，甚至发生阿-斯（Adams-Stokes）综合征；极少数患者出现心力衰竭或心源 性休克。心肌炎的临床表现差异很大,从无症状到乏力、胸痛、心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死不等，因此，临床上需高度警惕。如果患者出现心肌损伤标志物如TnI升 高、心电图改变提示急性心肌损伤、心律失常，均应怀疑心肌炎。当患者有近期上呼吸道 感染或肠道感染病史，之后出现其他原因不能解释的心力衰竭、心源性休克或心律失常时需要高度怀疑病毒性心肌炎的可能。当患者表现出急性心肌梗死的临床体征和症状， 但冠状动脉CTA检查正常时，也要考虑病毒性心肌炎的可能，对于此类患者，需要完善的辅助检查包括相应呼吸道及肠道病毒的检测，心脏生物标 志物、心电图、胸部X线片或CT扫描、心脏彩色多普勒超声、同位素心肌显像等。心电图 检查可能正常，或显示非特异性异常。常见的异常包括ST段非特异性改变、单个房性或室性异位搏动、复杂室性心律失常或房性心动过速或心房纤颤、高度房室传导阻滞。胸部X线片或CT扫描显示的心脏可为正常或增大；伴或不伴肺血管淤血和胸腔积液，胸部 CT扫描还可以显示有无心包积液等。超声心动图检查是检测疑似心肌炎患者心室功能 受损的重要方法。可能发生的改变包括左心室扩大、左室结构改变和室壁运动异常。收缩功能障碍一般为全心肌性的，但也可能表现为区域性或节段性。同位素心肌显像可表 现为弥漫性或局灶性心肌血流灌注下降。

目前认为病毒性心肌炎的临床诊断主要依据：发病前有肠道感染或呼吸道感染病史、心脏损害的临床表现、心肌损伤标志物阳性、其他辅助检查显示心肌损伤、病原学检查 阳性等，并在排除β受体功能亢进、甲亢、冠心病、风湿免疫性疾病、代谢性疾病、药物及毒物等所致的心脏损伤后，可考虑病毒性心肌炎的临床诊断，确诊有赖于心内膜心肌活检。病毒性心肌炎无特异性治疗，治疗主要针对心肌损伤及其并发症。患者应尽早卧床休息，减轻心脏负荷，一般需休息3个月，并进易消化和富含蛋白质的食物。虽然病毒感染是最常见的病毒性心肌炎的病因，但抗病毒治疗对心肌炎的效果尚不明确，因此，国外 不推荐对心肌炎患者使用常规抗病毒治疗。可予维生素C、辅酶Q10、磷酸肌酸钠、丹参制剂等营养心肌。目前尚未发现糖皮质激素对病毒性心肌炎患者有益，因此，仅对于常规治疗效果不佳者可考虑使用糖皮质激素。静脉用免疫球蛋白具有抗病毒和免疫调节作 用，提示它可能有助于治疗病毒性心肌炎，但目前没有指南推荐病毒性心肌炎患者常规使 用免疫球蛋白进行治疗。当患者出现心力衰竭、心源性休克、缓慢性心律失常和快速心律 失常时需要进行相应的对症支持治疗。 病毒性心肌炎患者多数预后良好，少数患者可演变为扩张型心肌病，极少数患者死于 严重心律失常、心力衰竭或心源性休克。