病例青年男性因发热、咳嗽就诊病例

病例信息

【患者信息】：姓名：张三 ；性别：男 ；年龄：25 岁 ；职业：公司职员

【主诉】：发热、咳嗽 3 天。

【现病史及既往史】：现病史：患者 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高 38.5℃，伴有咳嗽，为干咳，无咳痰、咯血，无胸痛、呼吸困难。自行服用退烧药（对乙酰氨基酚），体温可暂时下降，但反复。发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

【检查】：体格检查：体温 38.2℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规示白细胞计数正常，淋巴细胞比例升高。

【临床诊断】：上呼吸道感染（病毒性感冒）

【治疗经过及结果】：治疗经过：给予复方氨酚烷胺片缓解症状，叮嘱患者多饮水、注意休息。

结果：用药 3 天后，患者体温恢复正常，咳嗽症状明显减轻。

总结与讨论

该病例为常见的病毒性上呼吸道感染，在诊断时需与细菌性上呼吸道感染相鉴别，主要依据血常规等检查。治疗上以对症治疗为主，休息和多饮水对病情恢复也很重要。