病例活动期的类风湿。

病例信息

【患者信息】：

【主诉】：反复关节疼痛5年，加重伴肿胀7天。

【现病史及既往史】：患者于5年前无明显诱因出现双侧手指近端指间关节、掌指关节疼痛，呈对称性，疼痛为持续性钝痛，伴晨僵，晨起时明显，活动后可缓解，持续时间约1 - 2小时。曾于当地医院就诊，查类风湿因子（RF）80IU/mL（参考值0 - 20IU/mL ），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）60RU/mL（参考值0 - 5RU/mL ） ，诊断为“类风湿关节炎”，给予甲氨蝶呤10mg口服每周1次、来氟米特20mg口服每日1次等药物治疗，症状有所缓解。但病情仍时有反复，每于劳累、受凉后加重。

近3天来，患者自觉上述关节疼痛加重，疼痛性质为刺痛，视觉模拟评分法（VAS）评分8分（满分10分 ），难以忍受，影响睡眠及日常活动，且双侧腕关节、膝关节出现肿胀，局部皮肤温度略高。自发病以来，无发热、皮疹、口腔溃疡、口干、眼干等症状，饮食、睡眠尚可，每日睡眠约7小时，二便正常，体重无明显变化，近一年体重波动范围在±1kg内。

家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。父母均体健，父亲有吸烟史，每日约10支，母亲无特殊不良生活习惯。

【检查】：生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高165cm，体重60kg，体重指数（BMI）22.0kg/m²。

一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结大小均在0.5cm×0.5cm以下。

头颅五官：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺不大，气管居中，颈部活动度正常，前屈、后伸、左右侧屈及旋转均可达正常范围。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，呼吸频率18次/分，深度适中。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音有力。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4 - 5次。

四肢关节：双侧手指近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节肿胀，压痛明显，皮温略高，皮温较周围正常皮肤高约1℃ ，活动受限。双侧手指呈天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常，搏动强度适中。

神经系统：生理反射存在，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常引出，病理反射未引出，巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征均为阴性。

- 血常规：白细胞计数7.0×10⁹/L，红细胞计数4.0×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L，中性粒细胞百分比65% ，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%。

血沉：60mm/h。

C反应蛋白：30mg/L。

 类风湿因子：100IU/mL（参考值0 - 20IU/mL ）。

抗环瓜氨酸肽抗体：50RU/mL（参考值0 - 5RU/mL ）。

 肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（参考值5 - 40U/L ），谷草转氨酶28U/L（参考值8 - 40U/L ），总胆红素15μmol/L（参考值3.4 - 20.5μmol/L ），直接胆红素5μmol/L（参考值0 - 6.8μmol/L ），尿素氮5mmol/L（参考值2.9 - 8.2mmol/L ），肌酐80μmol/L（参考值53 - 106μmol/L ）。

双手及腕关节X线：双手及腕关节骨质疏松，部分关节间隙狭窄，如第2、3掌指关节间隙狭窄约2mm ，可见骨质破坏，第4近端指间关节处可见小囊状骨质破坏区，直径约3mm。

膝关节超声：双侧膝关节滑膜增厚，厚度约5mm ，关节腔积液，积液深度约4mm ，关节软骨损伤，表现为软骨表面不光滑，局部回声增强。

【临床诊断】：类风湿关节炎（活动期）

【治疗经过及结果】：1. 药物治疗：

 非甾体抗炎药：塞来昔布胶囊，200mg，口服，每日2次，以缓解关节疼痛、肿胀症状。

 改善病情抗风湿药：甲氨蝶呤片，10mg，口服，每周1次；来氟米特片，20mg，口服，每日1次。加强药物副作用监测，定期复查血常规、肝肾功能等，每1 - 2个月复查一次。

生物制剂：考虑患者病情活动，建议加用阿达木单抗皮下注射，40mg，每2周1次。用药前完善乙肝、结核、感染等相关筛查，包括乙肝两对半、结核菌素试验、感染指标（如降钙素原等）。

2. 物理治疗：局部热敷、按摩，每日2 - 3次，每次20 - 30分钟，改善关节血液循环，缓解疼痛。

3. 健康教育：指导患者适当休息，避免劳累、受凉，进行关节功能锻炼，如握拳、屈伸关节等，以保持关节活动度，每日锻炼3 - 4组，每组10 - 15次。

 4. 定期复诊：嘱患者1个月后复诊，评估病情及药物疗效，调整治疗方案，复诊时需携带本次就诊资料及用药记录。