病例爱喝酒的痛风病人。

病例信息

【患者信息】：患者男，45岁。

【主诉】：左脚大脚趾关节突发剧痛12小时。

【现病史及既往史】：患者于12小时前凌晨睡眠中突然被左脚大脚趾关节剧痛惊醒，疼痛呈撕裂样，难以忍受，视觉模拟评分（VAS）9分。发病前一天晚上参加家庭聚会，进食大量海鲜、火锅，还饮用约750ml啤酒。疼痛部位局部皮肤发红、发热，关节活动严重受限，无法下地行走。自发病以来，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。患者精神紧张，睡眠被严重干扰，饮食未进，大便尚未解。

既往史:既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

 个人史:生于本地，久居本地，否认疫区、疫水接触史。日常饮食偏好高嘌呤食物，每周饮酒4 - 5次，多为啤酒，每次饮用量约500 - 1000ml。日常运动量少，长时间久坐办公。

 家族史:家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。

【检查】：生命体征：体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺不大，气管居中。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约每分钟4次。

四肢关节：左脚大脚趾关节明显红肿，皮温较对侧高2℃，压痛（++++），关节活动严重受限，其余关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

1. 实验室检查：血尿酸：680μmol/L（参考值：男性 208 - 428μmol/L，女性 155 - 357μmol/L）。

 血常规：白细胞计数 8.5×10⁹/L，红细胞计数 4.6×10¹²/L，血红蛋白 135g/L，血小板计数 230×10⁹/L ，中性粒细胞百分比70%。

 C 反应蛋白：30mg/L（参考值：0 - 10mg/L）。

 肾功能：血肌酐 90μmol/L（参考值53 - 106μmol/L ），尿素氮 5.5mmol/L（参考值2.9 - 8.2mmol/L ），估算肾小球滤过率（eGFR）95ml/min（CKD - EPI公式计算）。

2. 影像学检查：左脚大脚趾关节 X 线：关节软组织肿胀，关节面未见明显骨质破坏。

【临床诊断】：痛风（急性发作期）

【治疗经过及结果】：1. 药物治疗：非甾体抗炎药：双氯芬酸钠缓释胶囊75mg，口服，每日1次，止痛抗炎，疗程5 - 7天，告知患者可能出现胃肠道不适、头晕等不良反应，若出现不适及时就诊。

 秋水仙碱：首剂1mg口服，1小时后再服0.5mg，12小时后开始服用维持量0.5mg，每日3次，疗程7 - 10天，密切观察患者有无腹泻、恶心、呕吐等不良反应，若出现严重不良反应立即停药。

 2. 生活方式干预： 严格低嘌呤饮食，避免食用海鲜、动物内脏、火锅等高嘌呤食物，多吃新鲜蔬菜、水果。每日饮水2500ml以上，促进尿酸排泄。

 戒酒，尤其是啤酒，避免饮用含果糖饮料。

 适当运动，每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳等，避免剧烈运动和关节损伤，逐渐减轻体重。

 3. 定期复查：嘱患者1周后复诊，复查血尿酸、血常规、肝肾功能等，评估病情及药物不良反应。根据病情调整治疗方案。

总结与讨论

在临床治疗痛风患者的过程中，我深刻体会到痛风治疗的复杂性和综合性。痛风不仅是关节疼痛的问题，更与患者的生活方式、饮食习惯以及全身代谢状况紧密相关。

从药物治疗角度来看，严格遵循药物的适应症、禁忌症和剂量规范至关重要。例如，在使用别嘌醇前，一定要对亚裔患者进行HLA - B5801基因筛查，否则一旦引发剥脱性皮炎等严重不良反应，后果不堪设想。在起始剂量上，从50mg bid开始，看似剂量小，但能有效降低过敏风险，后续再根据患者血尿酸水平缓慢调整，这体现了用药的谨慎性和安全性。苯溴马隆对于无尿路结石且肾功能较好的患者是不错的选择，但大量饮水和短期碱化尿液的要求必须严格叮嘱患者执行，否则容易形成尿路结石。

对于特殊人群的管理，让我意识到早期识别和干预的重要性。无症状高尿酸血症患者，血尿酸＞600μmol/L 或合并心血管疾病、代谢综合征时，及时转诊和基层生活方式干预双管齐下，能有效预防痛风发作和并发症。肾功能不全患者，根据eGFR精准调整药物剂量，优先选择对肾功能影响小的非布司他，这是保障治疗效果和安全性的关键。

在和患者沟通的过程中，我发现患者教育的作用巨大。很多患者在痛风急性发作缓解后，就忽视了生活方式的改变，继续高嘌呤饮食、酗酒，导致痛风反复发作。所以，反复向患者强调低嘌呤饮食、戒酒、运动的重要性，督促他们养成良好的生活习惯，是治疗成功的基础。

法律风险也时刻提醒着我们要规范行医。严格按照说明书剂量用药，用药前充分告知患者风险并签署知情同意书，不仅是对患者负责，也是对自己的保护。在随访过程中，定期监测血尿酸、肝肾功能等指标，能及时发现药物不良反应和病情变化，为调整治疗方案提供依据 。总之，痛风治疗需要我们在临床实践中不断积累经验，关注细节，才能为患者提供更优质的医疗服务。