病例咳嗽、咳痰、发热1个月

病例信息

【患者信息】：男性 41岁

【主诉】：咳嗽、咳痰、发热1个月

【现病史及既往史】：患者，男，41岁，以“咳嗽、咳痰、发热1个月”为主诉入院。入院前1个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量少，色黄白，不易咳出，伴发热，体温最高38.6℃，但无畏冷、寒战，无盗汗、午后低热，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等，未予重视。28天前咳嗽、咳痰加重，痰量多，为黄白色脓痰，不易咳出，易拉成丝，无气促、胸闷，就诊当地诊所，口服药物治疗（具体不详），咳嗽、咳痰无明显好转。27天前出现气促，咳嗽、咳痰加重，伴痰中带血丝，就诊当地卫生院，予静滴药物治疗（具体不详），症状无明显好转，当天下午气促加重，遂转诊至当地人民医院，查“WBC14.28×109/L，N85.7％，PLT195×109/L；生化示葡萄糖（GLU）33.22mmol/L，血清白蛋白（ALB）19.4g/L，C反应蛋白（CRP）454mg/L；胸部CT提示右上肺大片状实变影及双肺多发磨玻璃影，右肺上叶肺脓肿可能；血液分析示酮体阳性”，诊断“社区获得性肺炎（CAP）、酮症酸中毒”，予“头孢美唑、左氧氟沙星”抗感染、降糖、补液等处理后，症状未缓解。26天前患者出现呼吸急促、脉氧下降，血压低，复查“血常规示WBC25.39×109/L，N91.4％，PLT49×109/L”，予无创呼吸机辅助呼吸，改“头孢哌酮/舒巴坦钠”抗感染等处理，患者仍气促，出现嗜睡、口唇发绀，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸，并于24天前转诊当地市第一医院，查“CT（4月17日）示：①双肺多发片状、磨玻璃状实变影，右肺上叶多发肺脓肿或先天性肺囊肿合并感染？②两侧少量胸膜增厚；③下颈部广泛皮下气肿；④双侧筛窦内少量炎症可能；⑤颅脑、上腹部CT平扫未见明显异常；生化示低蛋白血症总蛋白（TP）44.2g/L，ALB19.2g/L，谷丙转氨酶（ALT）80.9IU/L，谷草转氨酶（AST）218IU/L，总胆红素（TBIL）75.1mmol/L，直接胆红素（DBIL）49.8mmol/L，轻度肾功能异常尿素氮（BUN）14.3mmol/L，肌酐（CRE）167μmol/L，CRP165mg/L；痰培养（4月21日）提示肺炎克雷伯杆菌”；痰培养（4月23日）示鲍曼/醋酸不动杆菌复合体（泛耐药）。考虑“重症肺炎、脓毒症、脓毒性休克、Ⅰ型呼吸衰竭”，先后予“利奈唑胺（斯沃）（0.6g　q12h）+注射用亚胺培南/西司他丁钠（1.0g　q8h）、注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠（4.5g　q8h）、万古霉素（1.0g　q12h）、注射用美罗培南（0.5g　q8h）、替加环素（50mg　q12h）抗感染、补充白蛋白、升压、脏器支持等处理，并行CRRT+血液灌流”治疗后，患者仍发热，痰量仍多黄。3天前复查“CT（5月6日）示：①双侧筛窦及蝶窦炎症可能（较前明显）；②双肺多发片状、磨玻璃状实变影（较前明显）；③右肺上叶多发肺脓肿？或先天性肺囊肿合并感染（同前相仿）；肺结核待除外；④两侧少量胸膜增厚（同前相仿），双侧胸腔少量积液（新出现）”；痰培养示嗜麦芽寡氧单孢菌。今为进一步诊治就诊我院，患者1年前体检发现血糖升高达17.6mmol/L，未予重视，1个月前于某市第一医院住院期间诊断糖尿病，予胰岛素治疗（具体不详）。

【检查】：入院体检：T36.4℃，P94次/分，R16次/分，BP86/36mmHg，SpO296％（FiO250％）。镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，全身皮肤及巩膜无黄染。胸廓对称，双侧触觉语颤均强，右上肺叩诊呈浊音，余肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾、肾未触及肿大，肠鸣音正常，4次/分，双下肢无水肿。

【临床诊断】：①重症肺炎；②脓毒症；③脓毒性休克；④肺脓肿？⑤Ⅰ型呼吸衰竭；⑥多器官功能不全（肝功能不全、肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征）；⑦糖尿病、糖尿病酮症酸中毒？

【治疗经过及结果】：入院后完善相关辅助检查，予以注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠（4.5g　q8h）、奥硝唑（100ml　q12h）、利奈唑胺（0.6g　q12h）抗感染，沐舒坦化痰，并复查肺部CT，监测肺部感染的情况，查痰细菌+真菌培养、血细菌+真菌培养，并请胸外科会诊。患者血糖波动大，予胰岛素控制血糖。生化示低白蛋白血症、低钾血症、低钙血症，予人血白蛋白、氯化钾、门冬氨酸钾镁（潘南金）补充。今19：00患者体温升至38.0℃，予冰枕降温。余给予制酸、支持、利胆等治疗。患者入院后全身感染症状重，请胸科会诊示有手术禁忌，纤维支气管镜下见肺内大量浓痰，可探及脓腔，予以加强纤维支气管镜下吸痰及稀碘冲洗脓腔处理，加强全身抗感染治疗后，患者感染控制，治愈出院。

总结与讨论

对于深部肺脓肿、伴有严重全身感染症状的肺脓肿患者以及出现全身多器官功能不全的危重症肺脓肿患者，在CT检查和定位后，采用气管镜技术加强痰液引流、冲洗脓腔等治疗，可显著加快脓液清除，缓解患者中毒症状。必要时可以在气管镜下准确定位脓腔后予以脓腔内物理杀菌剂灌洗，可以迅速清除残留病原体，抢救患者生命。