聚焦更新要点与“AF-CARE”综合管理路径

聚焦更新要点与“AF-CARE”综合管理路径——马长生教授解读ESC房颤指南

作者：首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

论坛报，2024-09-12（C1-C2)

2024年8月30日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部心血管相关疾病最新临床实践指南。中国医学论坛报社特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队，针对《2024 ESC心房颤动管理指南》（以下简称《指南》）进行要点梳理。

首次提出的“AF-CARE”管理路径

新《指南》首次提出了“AF-CARE”的综合管理策略（图1 ），这一理念强调了以患者为中心，涉及初级保健、心脏专科、药学、护理及家庭照护等在内的管理模式。

关于合并症及危险因素管理

新《指南》就高血压、糖尿病、心衰、超重和（或）肥胖以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等合并症，以及酒精摄入等危险因素内容进行了更新。

就合并心衰的房颤患者而言，《指南》推荐应用利尿剂减轻循环淤血，从而改善患者症状并促进更好的房颤管理（Ⅰ，C）。

对于合并射血分数减低心衰的房颤患者，《指南》推荐规范的心衰药物治疗以改善症状，并减少心衰住院及房颤复发风险（Ⅰ，B）。

不管射血分数水平，《指南》推荐合并心衰的房颤患者应用钠葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）以降低心衰住院及心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

合并糖尿病的房颤患者，基于有效血糖控制的综合管理能助于减少房颤负荷及复发风险和疾病进展风险（Ⅰ，C）。

有节律控制计划的肥胖患者[体质指数（BMI）≥40 kg/m2]，在生活方式干预及药物治疗的基础上，可考虑联合减脂手术，以减少房颤复发与进展风险（Ⅱb，C）。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的管理应作为房颤综合管理的一环，以减少房颤复发与进展风险（Ⅱb，B）。

新《指南》强调，不应以单纯基于症状的问卷在房颤患者中筛查阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Ⅲ，B）。

从危险因素的角度，新《指南》明确了超重及肥胖患者≥10%的减重目标，并建议每周酒精摄入量＜30 g（Ⅰ，B）。

关于预防卒中及血栓栓塞

新版《指南》在抗凝治疗方面的推荐较2020年版本指南有所更新。

新《指南》正式推荐CHA2DS2-VA评分用于指导房颤抗凝，去除了先前版本CHA2DS2-VASc评分中女性占比的1分。其中，对于CHA2DS2-VA评分≥2分的患者推荐启动抗凝治疗（Ⅰ，C），1分的患者应考虑抗凝（Ⅱa，C）。

对于合并肥厚型心肌病或心脏淀粉样病变的房颤患者，不管CHA2DS2-VA评分，均应启动抗凝治疗（Ⅰ，B）。

新《指南》强调了定期评估血栓栓塞风险以确保高危人群及时启动抗凝治疗的重要性（Ⅰ，B），而对于设备检测出的无症状亚临床房颤患者，若存在血栓栓塞风险且无高出血风险，可考虑应用直接口服抗凝药（DOAC）预防卒中及血栓栓塞事件（Ⅱb，B）。

对于抗凝药物的选择，新《指南》仍推荐首选DOAC（Ⅰ，A）；而在房颤导管消融的围术期，推荐不间断抗凝以预防卒中与血栓栓塞事件（Ⅰ，A）。

新《指南》提出了DOAC的减量标准（表1），并强调对于不符合减量标准的患者，应保持全剂量以预防血栓栓塞事件（Ⅲ，B）。

对于房颤消融术后的抗凝策略，新《指南》仍然推荐消融术后继续口服抗凝至少2月，而2月之后的长期抗凝策略根据CHA2DS2-VA评分制定，而非心律控制的效果（Ⅰ, C）。但同时，新《指南》强调尽管观察性研究提示房颤导管消融成功后停用长期抗凝治疗的安全性，但仍无随机对照研究证据，这也是未来我们要通过开展高质量随机对照试验重点回答的临床问题。

对于正在服用DOAC的患者，若无明确适应证，应尽量避免换为另一类DOAC或者华法林（Ⅲ，B）。

关于室率与节律控制以减轻症状

新版《指南》推荐根据不同房颤类型，制定个体化的症状控制策略。

1. 作为房颤急性发作状态下的初始治疗，可单独采取室率控制或与节律控制相联合，以控制心率并减轻症状（Ⅰ，B）。

2. β受体阻滞剂、地尔硫、维拉帕米或地高辛可作为射血分数＞40%的房颤患者首选室率控制药物（Ⅰ，B）。

3. 对于因心衰至少住院1次且症状严重的永久性房颤患者，新《指南》表明可考虑房室结消融联合心脏再同步化治疗（CRT）以改善症状，减少心衰再住院与死亡风险（Ⅱa，B）。

4. 对于没有血流动力学障碍的房颤患者，若发作时间在48小时内，新《指南》建议可采取“等等看”（wait-and-see）策略，不必急于电复律，先观察是否可自发转复窦性心律（Ⅱa，B）。

5. 对于房颤相关的心动过缓或房颤复律时出现长间歇的患者，可考虑导管消融以改善症状并避免植入起搏器（Ⅱa，C）。

6. 对于首次消融后症状得到改善的患者，房颤复发后可考虑再次消融以减轻症状，减少再复发及房颤进展风险（Ⅱa，B）。

7. 新《指南》中关于导管消融的Ⅰ类适应证包括：阵发性房颤（Ⅰ，A），抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的房颤（Ⅰ，B）以及心动过速心肌病高度可疑的房颤合并心衰的患者（Ⅰ，B）。

关于评估与定期复查

新版《指南》强调，在复查过程中应重点关注以下五项内容：

1. 评估现有的以及新出现的危险因素及合并症。

2. 评估卒中及血栓栓塞风险。

3. 评估治疗前后房颤症状的变化。

4. 评估并管理可纠正的出血危险因素。

5. 无论节律控制与否，应推荐血栓栓塞高危患者持续服用口服抗凝药。

依然面临的问题，亦是临床研究的突破方向

新《指南》对于目前存在的问题也进行了深入探讨，主要包括以下几个方面。

一、 房颤定义及其临床影响

1. 目前以30秒为界定义临床房颤，但尚不明确这一界限与房颤相关结局的关联。

2. 对于房颤患者，心房心肌病的定义、临床特征、诊断及治疗决策方案尚不明确。

3. 房颤临床表现的多样性，潜在的病理生理机制及其合并症在不同性别、种族/民族、社会经济状态、教育水平，以及不同收入水平国家之间的差异尚不明确。

4. 尚缺乏对房颤发生及发展风险的个体化预测模型。

5. 尚缺乏关于社会心理因素和环境因素对房颤发病风险及其不良结局影响的研究。

二、 以房颤患者为中心的多学科管理

1. 尚不明确针对患者、家庭成员和医护人员进行额外教育是否可以增加共同决策的获益。

2. 尚不明确基于AF-CARE原则是否可以提升医疗服务的公平性并改善患者结局。

3. 尚不明确远程医疗对房颤患者的识别和远程管理价值。

三、 合并症和风险因素管理

1. 仍需探索可持续及可普及的减重方法。

2. 尚不明确睡眠呼吸暂停综合征及其治疗对房颤相关结局的影响。

四、 预防卒中和血栓栓塞

1. 尚不明确如何有效治疗低-中血栓栓塞风险患者（CHA2DS2-VA评分为0或1）。

2. 对于老年、衰弱的多药联用、认知障碍和（或）痴呆、近期出血、既往颅内出血、晚期肾功能衰竭、肝功能受损、癌症或重度肥胖患者的口服抗凝药物治疗证据不足。

3. 在老年患者中，尚不明确从华法林转为DOAC时，出血风险增加的原因。

4. 尚不明确哪些设备检测到的无症状房颤患者能从口服抗凝药物治疗中获益。

5. 尚缺乏何时以及是否在颅内出血后重新开始抗凝治疗的证据。

6. 在出现缺血性卒中或左心房血栓时，尚不明确最佳的抗凝治疗方案。

7. 尚不明确左心耳封堵的最佳位置及封堵后抗栓治疗管理策略。

8. 对于颅脑磁共振成像（MRI）意外发现脑动脉瘤的房颤患者，尚不明确如何权衡血栓栓塞和出血风险。

五、 室率与节律控制以减轻症状

1. 尚不明确节律控制的最适人群。

2. 尚不明确节律控制后，房颤负荷减少到什么程度可以改善结局。

3. 在进行心脏复律时，房颤持续时间与卒中风险的关系尚不明确。

4. 尚不明确卒中风险评分是否适用于导管消融成功的房颤患者。

5. 对于持续房颤与再次手术的阵发房颤，尚不明确最佳的导管消融策略与技术手段。

六、 房颤的筛查与预防

1. 尚不明确房颤筛查对缺血性卒中风险的影响。

2. 尚不明确房颤筛查的潜在获益人群以及最佳筛查时间。

3. 对于房颤检测技术长期使用的评估策略有待研究。

4. 尚不明确光电容积描记术（PPG）在AF筛查中的作用及其对卒中的影响。

5. 新型设备和可穿戴技术在临床实践中的应用需进一步明确。

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