病例重症肺炎

病例信息

【患者信息】：

姓名：邓某

性别：女

年龄：66岁

主诉:

主因间断咳嗽3年，发热1天入院

现病史:

患者缘于入院前3年无明显诱因出现咳嗽，活动后喘息气促，诊断间质性肺病，多次住院治疗，平素口服甲泼尼龙片4mg/日，甘草酸二胺片3片雷公藤片1片2/日，兰索拉唑片1片/日，自诉一般情况可，活动后感气短，长期家庭氧疗，今日出现发热，体温38.2℃，畏寒，无寒战，饮食不佳，今日为求进一步诊疗入我院。

既往史:

既往曾发现血糖轻微升高，未予药物治疗，否认肝炎、结核等传染病，无外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，无吸烟及饮酒史。

【检查】：查体:T:38.3℃P:130次/分R:30次/分BP:120/70mmHg，发育正常，体型肥胖，神志清楚，喘息貌，查体合作。眼睑无浮肿，球结膜无水肿，口唇无微绀，咽部无充血，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及广泛爆裂啰音。心率130次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

【临床诊断】：1.重症肺炎

2.间质性肺病

3.呼吸衰竭

4.糖尿病

【治疗经过及结果】：

给予莫西沙星抗炎，甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎，抗免疫，血必净清热解毒、活血化瘀、及补钾、降糖、保肝等治疗