ICU急性心律失常处理要点

一、概述

急性心律失常是ICU常见重症，指突发性心律失常或稳定性心律失常的急性加重，可导致血流动力学障碍甚至猝死。其核心危害在于干扰心脏泵血功能，引发全身组织缺血缺氧。处理原则强调快速识别、紧急干预及病因治疗。

二、病因与高危因素

1. 非心源性因素: ① 炎症因子：急性胰腺炎、脑血管意外等通过心肌抑制因子或毒素损伤心肌。②电解质紊乱：低钾、低镁、高钾血症等改变心肌电生理特性。③药物影响：肾上腺素、洋地黄、抗肿瘤药等可能诱发或加重心律失常。

2. 心源性因素：冠心病、心肌病、心力衰竭等器质性心脏病是主要病因，易引发恶性心律失常。

3. 医源性及环境因素: 有创监测、手术操作（如心脏术后）、ICU环境压力等可能触发心律失常。

三、分类与临床评估

根据对血流动力学的影响分为三类：

1. 显著影响血流动力学: 包括室颤、无脉性室速、尖端扭转型室速等，需立即电复律或药物干预。

2. 潜在影响血流动力学: 如房颤、室上速，需控制心室率或药物转复。

3. 无显著影响: 如窦性心动过缓、一度房室传导阻滞，以监测为主。

评估要点：①重症患者：依赖心电监测发现无症状心律失常。②清醒患者：典型症状包括心悸、胸痛、气短，需紧急处理。

四、诊断与辅助检查

1. 心电图：确诊心律失常类型（如宽QRS波提示室性心律失常）。

2. 实验室检查：血气分析、电解质（钾、镁）检测明确诱因。

3. 影像学：超声心动图评估心脏结构与功能。

五、治疗策略

1. 致命性心律失常紧急处理 : ①室颤/无脉性室速: 立即除颤：双相波120-200J（单相波360J），② CPR：按压深度5-6cm，频率100-120次/分 ，③药物：肾上腺素1mg IV每3-5分钟；④胺碘酮（300mg静推，无效可追加150mg，维持量1-1.5mg/min）。⑤利多卡因（1-1.5mg/kg静推）用于室性心律失常。

2. 尖端扭转型室速（TdP）: ①停用致QT延长药物（如喹诺酮类、抗精神病药），②硫酸镁：2g IV推注（5min内），继以1-2g/h维持 ，③临时起搏：心率调至90-110次/分缩短QT间期 。

3. 严重缓慢性心律失常: ①阿托品：0.5mg IV，每3-5分钟重复（最大3mg）， ②临时起搏：经皮/经静脉起搏（优先选择）， ③肾上腺素：2-10μg/min静脉泵入（无起搏条件时）。 

4. 针对性治疗:

①室上性心动过速：腺苷（6mg弹丸式注射）、维拉帕米（5mg静注）。

②房颤：控制心室率（β受体阻滞剂）美托洛尔5mg IV（每5min重复，最大15mg）。复律（胺碘酮）。抗凝治疗（房颤患者CHADS-VASc评分≥2分）、定期复查心电图。

③稳定性宽QRS心动过速: 胺碘酮150mg IV（10min）→1mg/min维持（6h）→0.5mg/min（18h）。

④多形性室速： 利多卡因1-1.5mg/kg IV→0.5-0.75mg/kg每5-10min（最大3mg/kg）。

⑤缓慢型心律失常：阿托品（0.5mg静推）用于窦缓/房室传导阻滞；无效时异丙肾上腺素或临时起搏器。

⑥电解质管理：维持血钾>4.5mmol/L，镁>2.0mmol/L以降低心律失常风险。

⑦病因治疗：纠正缺氧、感染、心衰等基础疾病，避免单纯依赖抗心律失常药物。

六、易漏诊陷阱与处理要点

1.假性室速鉴别：室上速伴差异性传导 vs 真性室速（Brugada标准） 。

2. 药物矛盾作用：胺碘酮可致QT延长→诱发TdP（需监测QTc） 。

3. 电解质隐匿异常：低镁血症常被忽视（补镁目标>2.0mg/dL）。 

七、 总结

ICU急性心律失常需结合血流动力学状态分层处理，优先恢复血流动力学稳定，同时针对病因和诱因干预。药物治疗需权衡安全性和有效性，电复律与临时起搏为关键抢救手段。