对一例炎症性肠病的反思
病例信息
【患者信息】：49 岁男性患者，体瘦，腹泻粘液血便，日 6-10 次，腹痛不明显，无发热。2022 年因轻微腹泻粘液血便行肠镜检查，主要集中于直肠远端见粘膜陈旧性出血斑及小溃疡，近肛门粘膜充血糜烂溃疡灶，降结肠见息肉样隆起，予以内镜下切除，直肠粘膜活检，病检结果未明确支持 UC 诊断，内镜疑诊 UC。但一直门诊口服柳氮磺吡啶治疗，症状控制较好，期间未复查肠镜。过年前再次出现上述症状明显加重，大便次数多，粘液血便，体重下降。住院治疗一段时间，加上激素诱导冲击治疗，美沙拉嗪口服，效果不明显，建议上级医院住院复查肠镜调整治疗方案，可能升级生物制剂。患者出院后至上级医院，但没有听从建议住院复查肠镜评估肠道情况，仅门诊将美沙拉嗪口服调整为一日四次，激素继续口服治疗，自诉腹泻症状有所减少，但每日仍有 6次左右，此次再次入院治疗，并复查肠镜。
【主诉】：腹泻粘液血便
【现病史及既往史】：49 岁男性患者，体瘦，腹泻粘液血便，日 6-10 次，腹痛不明显，无发热。2022 年因轻微腹泻粘液血便行肠镜检查，主要集中于直肠远端见粘膜陈旧性出血斑，糜烂小溃疡，近肛门粘膜充血糜烂及溃疡，降结肠见息肉样隆起，予以内镜下切除，直肠粘膜活检，病检结果未明确支持 UC 诊断，内镜疑诊 UC。但一直门诊口服柳氮磺吡啶治疗，症状控制较好，期间未复查肠镜。过年前再次出现上述症状明显加重，大便次数多，粘液血便，体重下降。住院治疗一段时间，加上激素诱导冲击治疗，美沙拉嗪口服，效果不明显，建议上级医院住院复查肠镜调整治疗方案，可能升级生物制剂。患者出院后至上级医院，但没有听从建议住院复查肠镜评估肠道情况，仅门诊将美沙拉嗪口服调整为一日四次，激素继续口服治疗，自诉腹泻症状有所减少，但每日仍有 6次左右，此次再次入院治疗，并复查肠镜。
【检查】：2022 年肠镜检查
回肠末端
回盲部
升结肠
横结肠
降结肠近乙降交界
直肠
此次入院复查肠镜，没有顺利达盲，考虑肠道炎症很重，溃疡深凿多发，粘膜充血水肿严重，进镜困难且并发症风险较高，未坚持进镜至回肠末端，到达脾曲附近后退镜观察。
局部肠腔粘膜充血水肿见轻度狭窄，进镜困难，遂退镜观察，所见降结肠、乙状结肠、直肠肠腔粘膜见连续性不规则裂隙状深凿样溃疡，覆白苔及较多粘液，溃疡间隙粘膜充血水肿明显，似呈铺路石样改变，但病灶无节段跳跃性特征，粘膜病变以远端尤甚，近肛缘见较深大溃疡及结节样隆起。
因未顺利达盲及本院病理诊断水平有限，未取活检，建议转上级医院
【临床诊断】：IBD，结合初次肠镜考虑 UC
但镜下所见不能完全排除 CD
且高度怀疑可能合并感染（巨细胞病毒，艰难梭菌等）
【治疗经过及结果】：转上级医院进一步检查治疗
总结与讨论
此例患者，对于诊断治疗有所欠缺的几个点
1.初次检查，粘膜活检不规范，病理不支持，诊断依据不足，但门诊给于针对溃结治疗方案，患者症状有所好转，却未定期复查了解病情恢复及粘膜愈合情况。
2.病程慢性迁延复发加重，住院资料仅靠患者口述，未仔细查询翻阅之前的检查资料，而直接果断诊断溃疡性结肠炎并对症治疗。
3.肠镜复查时，因距上次检查间隔时间较长，检查医生查询患者信息，仅依靠病程记录及患者口述，所以基本上是看了一本糊涂账，后详细询问才得到更翔实的病史发展轨迹。此次检查，因未顺利达盲及其他多种因素影响，且建议患者转上级医院，故放弃活检，不知道策略是否可取。
期待大咖们的指导
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