病例饮酒多年的痛风病人。

病例信息

【患者信息】：患者男性45岁。

【主诉】：反复左足第一跖趾关节红肿疼痛3天，加重1天。

【现病史及既往史】：患者男性，45岁，既往有饮酒史（白酒约150ml/日，持续10年），3天前无明显诱因出现左足第一跖趾关节突发剧烈疼痛，呈刀割样，夜间痛醒，伴关节红肿、皮温升高，活动受限。自行服用“布洛芬”症状稍缓解，1天前因应酬饮酒后症状加重，遂来就诊。病程中无发热、乏力，无腰背痛、血尿，无皮疹及眼炎。

既往史:高尿酸血症史2年（未规律治疗）。高血压病史1年，血压最高160/100mmHg，未服药。否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：长期饮酒（白酒为主），吸烟10年（5支/日）。饮食偏咸，喜食海鲜、动物内脏。体型肥胖（BMI 30.2kg/m²），缺乏运动。

 家族史:父亲有痛风病史，母亲患高血压。

【检查】：T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 155/95mmHg。体型肥胖，心肺听诊未见异常。左足第一跖趾关节红肿，局部压痛明显，皮温升高，活动受限，无痛风石。余关节无异常，神经系统查体未见异常。

实验室检查：血尿酸：680μmol/L（参考值180-420μmol/L）。血常规：WBC 10.2×10⁹/L，中性粒细胞75%。肾功能：血肌酐120μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L。空腹血糖：6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。 血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，HDL-C 0.9mmol/L。

 影像学检查：左足X线：第一跖趾关节软组织肿胀，未见明显骨质破坏。双肾超声：双肾多发小结晶（直径<3mm）。

【临床诊断】：痛风性关节炎（急性发作期）

 高尿酸血症

 代谢综合征（肥胖、高血压、高脂血症、空腹血糖受损）

 双肾尿酸盐结晶

【治疗经过及结果】：处理意见：

 急性期治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）：塞来昔布200mg，每日1次，餐后口服（注意胃肠道及心血管风险）。秋水仙碱：0.5mg，每2小时1次（至疼痛缓解或出现腹泻停药，最大剂量不超过6mg/日）。

 降尿酸治疗（缓解期启动）：非布司他40mg，每日1次，监测血尿酸（目标值<360μmol/L）。

 合并症管理：高血压：建议心内科就诊，启动降压治疗（如氯沙坦钾，兼具降尿酸作用）。血脂异常：生活方式干预+阿托伐他汀20mg，每晚1次。

血糖管理：行OGTT试验，控制饮食及运动。

 生活方式干预：严格戒酒，低嘌呤饮食（避免海鲜、动物内脏、肉汤）。每日饮水2000ml以上，碱化尿液（枸橼酸钾颗粒）。

减重目标：BMI<24kg/m²，规律运动（如快走30分钟/日）。

1周后复查血尿酸、肝肾功能。

 1个月后评估关节症状及药物不良反应。

总结与讨论

1. 痛风急性期治疗原则 快速止痛：优先选择非甾体抗炎药（NSAIDs）或秋水仙碱，避免单用激素（除非其他药物无效或禁忌）。

 药物选择：塞来昔布（选择性COX-2抑制剂）胃肠道风险较低，但需注意心血管安全性（患者血压155/95mmHg，需监测）。

秋水仙碱小剂量方案（0.5mg每2小时）可减少腹泻等副作用，总剂量不超过6mg/日。

注意事项：避免使用阿司匹林（可能升高血尿酸）。警惕肾功能不全患者药物蓄积风险（患者血肌酐120μmol/L，需减量或延长给药间隔）。

 2. 降尿酸治疗策略 启动时机：急性发作缓解2-4周后开始，避免急性期加用导致症状加重。

 药物选择：非布司他（抑制尿酸生成）适用于轻中度肾功能不全患者，但需监测肝功能。目标血尿酸值：<360μmol/L（合并痛风石或肾结晶者需降至<300μmol/L）。

联合用药：若单药未达标，可联用促尿酸排泄药（如苯溴马隆），但需评估尿尿酸排泄量（避免尿路结石风险）。

 3. 代谢综合征综合管理 高血压：优先选择氯沙坦（ARB类）或氨氯地平（CCB类），二者兼具降尿酸作用。目标血压：<130/80mmHg（合并代谢异常者）。

高脂血症：阿托伐他汀（他汀类）可降低LDL-C并改善血管内皮功能，需监测肌酶及肝功能。

 目标值：LDL-C<2.6mmol/L（高危患者）。

 糖代谢异常：行OGTT明确糖尿病诊断，早期干预（如二甲双胍）。

 强化生活方式干预（减重5%-10%可显著改善胰岛素抵抗）。

4. 肾脏保护与随访 碱化尿液：枸橼酸钾颗粒（2-3次/日）维持尿pH 6.2-6.8，促进尿酸排泄。

 避免肾损伤因素：停用肾毒性药物（如某些抗生素），控制血压、血糖。

 随访指标：每3-6个月复查血尿酸、肾功能、尿常规及肾脏超声。

 5. 生活方式干预要点 饮食控制：严格限制高嘌呤食物（如内脏、海鲜、肉汤），每日嘌呤摄入<150mg。增加低GI食物（如全谷物、蔬菜），减少果糖饮料。

 运动管理：中等强度有氧运动（如快走、游泳）每周150分钟，避免剧烈运动诱发痛风。

 戒烟限酒：酒精（尤其是啤酒）显著升高血尿酸，需完全戒酒。