病例偷师｜小建中汤治汗症

病例信息

【患者信息】：男，53岁，职员。

【主诉】：出汗

【现病史及既往史】：

以下是看患者病历本得到的信息：多汗，纳差，呃逆，手足汗出，畏寒于2025.2.2就诊省中，服用中药4剂后症状减轻；

2.14复诊省中，少寐，口千，足心出汗，心悸、口干，服用小建中汤。

2.21上症状基本消失，背酸痛，前方加葛根60g。

因为那位老中医的号抢不到，于2.28我门诊就诊，要求我给他看看方子是否需要调整。

以下是我询问得来的信息：

患者一个多月前得了一场“重感冒”（大概率是流感），紧接着遭遇了挚友离世，参加挚友的葬礼后就出现了手足出汗等症状，足心出汗更加明显，只要活动，鞋子就是湿的，脱了鞋子，能看到豌豆大小的汗珠流下来，伴有畏寒、呃逆、纳差。

目前后背酸痛已经缓解，睡眠尚可，大便细，稍粘，颜色暗黑，尿正常；纳可。

既往史：颈椎病，已行手术治疗；心肌桥。

【检查】：舌淡，舌尖稍红，舌苔腻，白。左脉弦滑，寸稍弱。右脉细，寸尺沉。

【临床诊断】：自汗-肺肾阳虚、兼寒湿阻滞

【治疗经过及结果】：

方药（誊方）

小建中汤加味：

枳壳20g 大枣15g 茯苓30g

北沙参30g 赤芍40g 葛根60g

炒白术30g 肉桂20g 干姜20g

炒栀子15g 姜厚朴30g 生甘草10g

一剂一日，淘米水泡，煮，温服，早晚各一次。

总结与讨论

一、病机分析：

1. 阳虚为本：患者手足汗出如豆、畏寒明显，舌淡苔白，脉象寸尺沉弱，提示肺肾阳虚（卫阳不固、命门火衰）。重感冒耗伤肺卫阳气；挚友突遭变故，可出现悲伤、忧思甚至恐惧等情绪变化，《内经》云：“悲则气消，思则气结，恐则气下”，在多重情志导致气滞和阳气进一步消耗。

2. 气机失调、湿阻为标：苔腻、脉滑、大便粘滞，显示寒湿内蕴（脾失健运，湿浊阻滞气机）。左脉弦滑提示肝郁气滞（情志应激致木郁克土），呃逆、纳差反映中焦升降失常。一则流感后湿邪残留；二则阳气被遏，寒湿内生；三则情志创伤，肝郁乘脾，体内气机失调，中焦升降失司，气血津液运行不畅，津停成湿。

二、小建中汤原方解析。

1.原方：桂枝三两（去皮） 甘草三两（炙） 大枣十二枚 芍药六两 生姜二两 胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。[呕家不可用建中汤，以甜故也。

2.原文：

《伤寒论100条》：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。方五十一。（用前方。）

《伤寒论102条》：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。方五十二。（用前第五十一方。）

《金匮要略·血痹虚劳病》：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（十三）

《金匮要略·黄疸病》：男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

3.解析：本方病证因中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致。中焦虚寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚，故见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。症虽不同，病本则一，总由中焦虚寒所致。治当温中补虚而兼养阴，和里缓急而能止痛。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。

三、上级医院名中医化裁之妙：

1.桂枝易为肉桂，生姜易为干姜：患者肺肾阳虚尤重，又有寒湿，故易桂枝为肉桂，易生姜为干姜。

1.1 肉桂入肾经，缓补肾阳而补火助阳或引火归元；入肝、心、脾经，消沉寒痼冷而散寒。

按：药笼小品（清·黄凯钧）曰：肉桂，辛甘大热。气厚纯阳，入肝肾血分。补命门相火不足，痼冷沉寒之症，疏通血脉；小腹痛，奔豚疝瘕，抑肝扶土；疗寒热久疟，引火归元。

1.2 干姜能守能走，既温中散寒，又温肺化饮。

按：徐灵胎曰：“凡味浓之药主守，气浓之药主散，干姜味俱浓，故散而能守。夫散不全散，守不全守，则旋转于经络脏腑之间，驱寒除湿、和血通气所必然矣。

再按：张锡纯言：“干姜，味辛，性热。为补助上焦、中焦阳分之要药。为其味至辛，且具有宣通之力，与厚朴同用，治寒饮杜塞胃脘，饮食不化；与桂枝同用，治寒饮积于胸中，呼吸短气”。

2.葛根配桂枝/干姜：升阳散寒解肌。

3.茯苓配白术、厚朴：健脾化湿行气

4.加栀子：一清心火郁热，二反佐防温燥太过。

5.北沙参：益气养阴防伤津

6.用淘米水煎药：

淘米水（又称米泔水）为粳米或糯米初次淘洗后的水，味甘淡，性平，归脾胃经。 此案用淘米水煎药可能有以下三个原因：

6.1 淘米水甘淡入脾，能健脾益气，助中焦运化，契合患者“脾虚湿困”的核心病机。

6.2 淘米水轻清之性，可调和药性，避免温燥药物（如干姜、肉桂）伤及胃阴。

6.3 淘米水作为谷物精华的载体，可引导药力归于中焦，增强小建中汤“建中焦、调阴阳”的效力。