病例慢性肾功能不全尿毒症期患者反复腹痛，包裹性积液原因及治疗方案

病例信息

【患者信息】：女性，53岁

【主诉】：尿检异常19年，腹痛伴呕吐2小时余

【现病史及既往史】：  现病史：于2006年体检时发现尿蛋白+，右肾萎缩，期间每次体检时尿检均提示尿蛋白+，病程中无明显浮肿、血压增高，患者于2013年血压开始升高，最高160/80mmHg，就诊于新疆医科大学第一附属医院，检查诊断“慢性肾炎 高血压病”，因一侧肾脏萎缩未行肾穿刺病理检查，长期服用波依定（10mg，2/日）+倍他乐克（25mg，2/日）血压控制在130/80mmHg，金水宝护肾治疗。2014年底患者开始逐渐出现双下肢脚踝轻度浮肿，就诊于上级医院，完善24小时尿蛋白定量1.5g，血肌酐260umol/L，诊断为“慢性肾衰竭”。于2015年开始自行口服强的松片30mg/日，行降尿蛋白治疗，每月减量5mg，总疗程半年，无效，尿蛋白仍+，血肌酐仍维持在220umol/L左右，随病情进展，血肌酐逐渐增高，于2016年6月20日在当地医院复查血肌酐升至533umol/L，建议行腹膜透析治疗，于2016年7月3日行腹腔镜透析置管术，出院后规律腹膜透析，4次/日。患者于2024年8月因腹膜炎住院拔除腹膜透析管置入颈内管给予血液透析治疗，此后于我院行一周三次规律血液透析。患者2014年11月、2025年一月因腹痛就诊于我院普外科和我科，完善B超及腹部CT提示包裹性积液行腹腔穿刺引流并给予抗炎对症治疗后出院，此后患者间断有腹痛、恶心、呕吐、间断腹泻不适，患者自行口服莫西沙星等药物对症治疗效果欠佳。今日患者透析时，再次腹痛、呈绞痛，伴恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，非喷射状，非咖啡样物，伴有腹胀腹泻，遂就诊于我院急诊科，完善相关检查示：2025-02-22 12:03 心肌酶：肌酸激酶测定 25.0 IU/L、乳酸脱氢酶测定 350.0 IU/L、a-羟丁酸脱氢酶 292.0 IU/L，急诊肾功：肌酐测定 397.0 umol/L，急诊肝功：总蛋白 63.2 g/L、白蛋白 27.9 g/L，电解质：钾测定 2.97 mmol/L，2025-02-22 10:50 全血细胞五分类：白细胞计数 3.26×10^9/L、血红蛋白测定 95.00 g/L、血小板计数 68.00×10^9/L。故以“慢性肾衰竭尿毒症”收入我科。

既往史：平素身体较差。既往有“高血压”病史8年余，最高血压：169/90mmHg，目前血压：130/70mmHg，目前血压尚可，偶有低血压出血，未服用高血压药物，心率快服用比索洛尔1片每天一次，有“原发性甲状腺功能减退症”5年。目前优甲乐50ug/日，补充甲状腺对症治疗；有幽门螺旋杆菌感染病史，未规律服药；继发性癫痫德巴金早半片、晚一片目前停药。手术史：20年前行剖宫产术。2016年7月3日行腹腔镜腹膜透析置管术，2019年3月14日行腹膜透析置管拔管术，2019年10月21日行腹腔镜下腹膜透析置管术，2024年8月因腹膜炎拔除腹膜透析管置入颈内静脉管，2020年5月行子宫内膜清宫术，有输血史：因2020年5月因子宫内膜出血，行输血治疗，具体输血剂量不详，否认外伤，中毒史、否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

入院后查体：神志清，精神欠佳，慢性病容，贫血貌，双眼睑无水肿、睑结膜苍白、全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈内置管固定在位，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆有左下腹压痛，腹部发硬，无反跳痛，肝脾肋下未及，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区无叩击痛；双下肢无水肿。

【检查】：2025-02-22 全血细胞五分类：白细胞计数 3.26×10^9/L、血红蛋白测定 95.00 g/L、血小板计数 68.00×10^9/L、CRP29.39mg/L，之后复查血常规 白细胞计数 4.77×10^9/L、血红蛋白测定89 g/L、血小板计数 68.00×10^9/L、CRP58.33mg/L

2025-02-23 降钙素原 0.29ng/ml

2025-02-22 心肌酶：肌酸激酶测定 25.0 IU/L、乳酸脱氢酶测定 350.0 IU/L、a-羟丁酸脱氢酶 292.0 IU/L，

2025-02-22 急诊肾功：肌酐测定 397.0 umol/L，

急诊肝功：总蛋白 63.2 g/L、白蛋白 27.9 g/L， 血清淀粉酶正常范围

电解质：钾测定 2.97 mmol/L

2025-02-23 β2微量球蛋白 4.05 mg/L  NT-pro BNP 33058pg/ml

2025-02-23 甲状旁腺激素 55.05pg/ml 无机磷 1.02mmol/L

2025-02-23 贫血三项 叶酸 3.29nmol/l 维生素B12测定716.5pmol/l 铁蛋白测定 617.3ng/ml

2025-02-24 胸腹水生化 氯测定105mmol/L 胸腹水蛋白 17.51g/L 乳酸脱氢酶 419IU/L

腹水常规 红色血性 李凡他实验阳性 白细胞数 70×10^6/L 红细胞数0.036×10^12/L 

多个核细胞60.6% 单核39.8

腹水病理 镜检大量红细胞，少量间皮细胞及吞噬细胞，未查见肿瘤细胞

2025-02-23 腹部CT +肺CT：1．考虑肠梗阻，请结合临床。2．中下腹部包裹性积液。3．双肾萎缩：双肾多发囊性灶。4．脾脏低密度灶，建议随诊。5．双肺多发磨玻璃渗出。主动脉及冠状动脉硬化。右侧多发肋骨陈旧性骨折

2025-02-22 心脏B超 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（中度），二尖瓣关闭不全（中度）

主动脉瓣关闭不全（中度）并前向血流增快，三尖瓣少量反流，轻度肺动脉压增高。

2025-02-22 腹部B超 胆囊壁毛糙并胆囊壁隆起型病变考虑：息肉可能，双肾弥漫性病变（请结合肾功），左肾多发囊肿，下腹腔多房囊性病变 考虑：1、包裹性积液？2、其他不除外，建议进一步检查，肝、胰、脾、膀胱未见明显占位性病变，双侧输尿管未见扩张2025-02-26 腹腔探查B超 腹腔肠管未见蠕动 考虑肠管周边黏连。

【临床诊断】： 腹痛 腹膜透析相关性腹膜炎？ 慢性肾衰竭脓毒症期 肾性贫血 血液透析 风湿性瓣膜病 心功能不全 心功能IIII级 甲状腺功能减退 低蛋白血症 低钾血症 白细胞减少 血小板减低 

【治疗经过及结果】：2025年02月22日入院后完善以上检查，2024年2月24日腹腔穿刺引流腹水、并根据既往腹透液药敏结果给予头孢他定抗炎，因无药2月25日更换为舒普深1.5g每12小时一次，并给予补液、抑酸、补钾、补蛋白，请相关科室会诊，患者目前仍有腹痛、呕吐、腹泻。

总结与讨论

患者目前仍有腹痛、呕吐、腹泻。讨论患者反复腹痛，包裹性积液原因及治疗方案