病例经典病例（29）患者为中年男性，初诊2型糖尿病，体型超重，肝功能异常

一、病例简介

1、患者病史

l 患者基本信息：男性，37岁。

l 主诉：发现血糖升高2周。

l 现病史：患者2周前发现血糖升高，当地医院测空腹血糖16.02mmol/L，糖化血红蛋白10.58%，伴口干、多饮、多尿，间有肢端麻木感，视物模糊，间有泡沫尿。无间歇性跛行，无皮肤蚁爬感，无畏寒、发热，无头痛，无咳嗽、咳痰，无气促，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，诊断为“2型糖尿病”，口服达格列净片、阿卡波糖片降糖，2024-12-12至我院门诊查空腹血糖7.41mmol/L，餐后2小时血糖9.10mmol/L，空腹C肽3.48ng/ml，餐后2小时C肽5.80ng/ml，谷丙转氨酶114U/L，谷草转氨酶97U/L，谷氨酰转肽酶952U/L，血尿酸442umol/L，AFP 11.4ng/ml，尿微量白蛋白测定75mg/L。下肢振动觉测量左足VPT11V，现为进一步诊治，门诊拟“2型糖尿病，肝功能异常，AFP升高，高尿酸血症”收住入院。

l 既往史：既往慢性乙型病毒性肝炎传染病史。

l 其他：近1年平均每天饮白酒6-7两。

2、检查结果

l 体格检查：意识清楚，体温36.3℃，脉搏90次/分，血压141/96mmHg，呼吸：17次/分，自动体位，正常面容，体重86Kg，身高180.5cm，查体合作，正常步态，发育正常，发育程度：正力型，营养中等。呼吸17次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。腹部未扪及包块。肝右肋下，剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约4-5次/分。脊柱未见异常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

l 实验室检查：一般项目：尿常规：尿酮体+-；葡萄糖+++；大便常规；寄生虫卵检出肝吸虫卵；25-羟基维生素D 61.10nmol/L；肾功正常。

l 影像学检查：下肢动静脉彩超：双下肢股总动脉、股浅动脉、股深动脉起始段、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。双下肢股总静脉、股深静脉近心段、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、胫前静脉、肌间静脉主干血流通畅，未见血栓形成。双大隐静脉根部及小隐静脉根部未见扩张，血流通畅。甲状腺超声检查未见明显异常。上腹部(肝胆脾胰)MR平扫+增强检查提示：1.考虑肝硬化，多发再生结节形成肝S7动脉期强化结节，考虑不典型增生结节可能。2.肝S8小囊肿。3.肝内胆管轻度扩张。

3、诊断

l 主要诊断：1. 2型糖尿病性酮症2. 2型糖尿病性周围神经病 3.肝功能检查的异常结果4.肝硬化5. 慢性乙型病毒性肝炎6. 肿瘤标记物升高(AFP升高)7. 高尿酸血症 8. 维生素D缺乏9. 中华肝吸虫病 10. 肝硬化 11. 肝囊肿

l 诊断依据：

1.中年男性，发现血糖升高2周入院。

2. 查体：神清，体重：86Kg，身高：180.5cm，BMI 26.4㎏/㎡。

3.实验室检查：2024-12-12我院：空腹血糖7.41mmol/L，餐后2小时血糖9.10mmol/L，空腹C肽3.48ng/ml，餐后2小时C肽5.80ng/ml，谷丙转氨酶114U/L，谷草转氨酶97U/L，谷氨酰转肽酶952U/L，血尿酸442μmol/L，AFP 11.4ng/ml，尿微量白蛋白测定75mg/L。尿常规：尿酮体+-；葡萄糖+++；大便常规：寄生虫卵检出肝吸虫卵；25-羟基维生素D 1.10nmol/L。

下肢振动觉测量左足VPT11V。上腹部(肝胆脾胰)MR平扫+增强检查提示：1.考虑肝硬化，多发再生结节形成肝S7动脉期强化结节，考虑不典型增生结节可能。2.肝S8小囊肿。3.肝内胆管轻度扩张。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：口服达格列净片、阿卡波糖片

l 本次治疗方案：

一般治疗：糖尿病饮食，改善生活方式，监测血糖、血压

药物治疗：护肝，驱虫，抗乙肝病毒。入院后予灭酮，胰岛素泵降糖6天，停用胰岛素泵后改德谷门冬双胰岛素早餐前8U、晚餐前6U皮下注射降糖

2、随访情况

l 随访建议：1周后复查肝功，定期复查尿常规、尿微量白蛋白排泄率、大便常规、血尿酸、AFP、维生素D、上腹部(肝胆脾胰)MR平扫+增强

l 随访检查/检验结果：2024-12-23复查肝功：谷丙转氨酶62U/L；谷草转氨酶50U/L；谷氨酰转肽酶410U/L；空腹血糖6.2mmol/L，早餐后2小时血糖8.7mmol/L。

三、总结与思考

1、病例小结

1.中年男性，初诊2型糖尿病，体型超重

2.口服降糖药血糖控制欠佳

3.胰岛β细胞功能尚可，肝功能异常

4.2型糖尿病合并糖尿病酮症、糖尿病周围神经病变

5.伴慢性乙型病毒性肝炎、肝吸虫病、肝硬化

2、诊疗思考

1.伴慢性乙型病毒性肝炎、肝吸虫病、肝硬化的中年T2DM患者，FPG和PPG均升高，经口服降糖药达格列净片+阿卡波糖片治疗效果欠佳。

2.患者合并肝损害、肝硬化，应避免低血糖；因此应选择可有效降低空腹和餐后血糖、且低血糖风险小的药物。

3.德谷门冬双胰岛素中餐时组分在注射后迅速起效，提供餐时胰岛素覆盖；基础组分具有平稳无峰的作用特征，满足持续平稳的基础胰岛素需求。两种组分保留了其各自的药代动力学特征和降糖疗效，优势互补，同时控制空腹和餐后血糖，注射次数更少，注射时间更加灵活。且具有良好的安全性，对肝功能无影响，夜间低血糖更少、患者社会功能评分更高。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)