病例经典病例（25）患者为青年男性，“三多一少”症状明显，入院查糖化、血糖明显升高

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：男，26岁，于2025年1月4日入院。

l 主诉：口干、多饮、多尿1年余，加重伴纳差、体重下降2月余。

l 现病史：患者1年余前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约4000-5000毫升，全天尿量4000毫升，夜尿次数增多，2-3次/晚。无怕热、心悸、多汗、手颤，无头痛、头晕、恶心呕吐、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹痛腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适，未予以重视及诊治。近2月来上述症状加重，伴纳差，体重下降约5kg，无怕热、心悸、多汗、手颤，无恶心、呕吐、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹痛腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适。现为求进一步诊治于我完门诊就诊，查空腹血糖15.49mmo/L，HbA1c 10.7%，门诊以“糖尿病”收入院。自发病从来，病人精神状态、食欲一般，体重同前述，大便1-2次/日，偶有里急后重感，小便同前述。

l 既往史：既往痛风病史4年余，发作频率2-3次/年，未予系统诊治。2018年曾因“鼻中隔偏曲”行手术治疗，具体不详。

l 其他：无药物过敏史。

2、检查结果

l 体格检查：体温：36.3℃，脉搏：113次/分，呼吸：20 次/分，血压：121/85 mmHg，身高173cm，体重56kg，BMl：18.71kg/m²。发育正常，消瘦，体型为瘦长型。神志清楚，精神状态良好。肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动波、异常搏动、手术疤痕，腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛、包块。肝、脾、胆囊肋下未触及。肝颈回流征阴性，莫非氏征阴性，叩浊音，肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：甲状腺查体无明显异常，双下肢足背动脉搏动正常。

l 实验室检查：

血常规+HSCRP：超敏C反应蛋白(HSCRP)<0.50mg/L，白细胞计数(WBC)6.57G/L，中性粒细胞绝对值(Neut#)3.29G/L，血红蛋白(Hb)127g/L，血小板计数(PLT)275GL，血沉(ESR_T)18mm/h；尿常规：葡萄糖(GLU.)3+，酮体(KET)阴性（-），蛋白（仪检）(Pro.)1+，白细胞（仪检）(WBC.)2+，白细胞定量(WBC_S)180个/pL个；便常规未见异常。

肾小球滤过率估算值(eGFR)123.1m/min，肌酐（酶法）(CREA_E)71μmol/L，尿酸(UA)408μmol/L，总蛋白(TP)78.5g/L，白蛋白(Alb)47.4g/L，总胆红素(TBil)11.34mol/L，直接胆红素(DBiI)18μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)6 IUL，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)15 IU/L，碱性磷酸酶(ALP)63 IU/L，肌酸激酶(CK)366 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶(CK_MB)10.61 U/L，β2-微球蛋白(β2m)1.53mg/L；凝血功能、甲功三项、甲状腺抗体三项、传染病八项、肿瘤指标等未见明显异常。

糖化血红蛋白 10.7%；血酮0.1mmol/L；随机血糖13.9mmol/L；糖尿病自身抗体四项：阴性；空腹葡萄糖 7.60mmol/L, 空腹C-肽 0.75ug/LI；餐后2h葡萄糖(胰岛素治疗下)8.08mmol/L，餐后2hC-肽 0.89μg/L；总胆固醇(Chol)5.05mmol/L，甘油三酯(TG)0.96mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.20mmoL，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.55mmol/L。

尿白蛋白与肌酐比值：尿白蛋白与肌酐比值(ACR)19.2mg/g。

2025-01-04心电图：1、窦性心律；2、正常心电图。

2025-01-04 DR胸部正侧位：心、肺、膈未见异常。

2025-01-06 心脏彩超：心内结构及运动未见明显异常。

2025-01-06 消化系彩超：肝、胆、胰、脾未见明显异常回声。

2025-01-06 泌尿系彩超：双肾未见异常回声。

2025-01-06 外周颈动脉彩超：双侧颈动脉结构及血流未见明显异常。双侧胫前动脉、足背动脉内膜粗糙，未见明确附壁斑块形成。双侧髂外、股、胫后动脉彩超：双侧髂外动脉，股动脉，胫后动脉内膜粗糙，未见明确附壁斑块形成。

糖尿病慢性并发症筛查：

双下肢震动感觉國值-足部感觉神经检查：第一足趾左侧测试值：19.2V，感觉正常；第一足趾右侧测试值：6.1V.感觉正常；10g尼龙丝触觉检查：左脚正常，右脚正常。凉温觉检查：左脚正常，右脚正常。针刺痛觉检查：左脚正常，右脚正常。踝反射：左脚正常，右脚正常。

四肢多普勒：左下肢ABI指数：胫后动脉1.02，足背动脉0.9；右下肢ABI指数：胫后动脉0.97，足背动脉0.71。

腓肠神经传导检测：轻度受损。

眼底检查未见糖尿病特征性视网膜病变。

3、诊断

l 主要诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；2.2型糖尿病型周围神经病；3.痛风间歇期

l 诊断依据：1.典型“三多一少”症状；2.糖化血红蛋白大于6.5%，空腹葡萄糖 7.60mmol/L，随机血糖13.9mmolL；糖尿病自身抗体阴性；3.腓肠神经传导检测提示神经轻度受损；4.既往痛风病史等。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往未治疗；

l 本次治疗方案：

一般治疗：1.糖尿病饮食，饭后散步。

药物治疗：

降糖：入院后先胰岛素泵（门冬胰岛素，基础率0.5U/h，三餐前4U）连续治疗3天后，调整为门冬胰岛素4IU 皮下注射 2/日（早、晚餐前）；德谷门冬双胰岛素注射液 15IU 皮下注射1/日（午餐前）；

调脂：阿托伐他汀钙片 20mg 口服 1/日；

营养神经：硫辛酸 0.6g 静滴 1/日。

2、随访情况

l 随访建议：1月后我科门诊评估调整降糖方案；每3个月查一次糖化血红蛋白，每年行糖尿病并发症筛查。

l 随访检查/检验结果：暂无。

三、总结与思考

1、病例小结

患者青年男性，“三多一少”症状明显，入院查糖化、血糖明显升高，糖尿病自身抗体阴性，血酮正常，肝肾功能及电解质等结果正常，尿蛋白肌酐比正常。心电图、胸片、腹部及泌尿系彩超、外周动脉彩超均未见明显异常。眼底检查未见糖尿病特征性视网膜病变。腓肠神经传导检测：轻度障碍。“1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；2.2型糖尿病型周围神经病”诊断明确，予以患者糖尿病饮食指导、生活方式干预等指导。药物上予胰岛素控制血糖、硫辛酸营养神经，后患者血糖平稳达标。此外患者LDL 3.55mmol/L，加用阿托伐他汀控制血脂等治疗。患者纳差、口干、多饮、多尿等症状均有所缓解，予以出院后继续门冬胰岛素 4IU 皮下注射 2/日（早、晚餐前）、德谷门冬双胰岛素注射液 15IU 皮下注射1/日（午餐前）等降糖方案治疗。

2、诊疗思考

该患者为青年男性，平素饮食习惯高油高糖高碳水，“三多一少”症状明显，入院查糖化、血糖明显升高，糖尿病自身抗体阴性，血酮正常，2型糖尿病诊断明确。入院后预胰岛素泵控制血糖3天后，过渡为德谷门冬胰岛素 qd、门冬胰岛素 bid，患者降糖方案调整过程中血糖仍平稳达标。此外患者虽为新诊断糖尿病患者，但结合患者病史及并发症提示轻微神经受损，考虑患者血糖升高持续时间可能长达1年以上，入院后予以胰岛素泵持续皮下注射联合动态血糖监测，高效安全控制患者血糖，在胰岛素泵摸索好患者最佳胰岛素剂量后，降糖方案过渡为午餐前德谷门冬胰岛素、早晚餐前门冬胰岛素皮下注射，从短期获益而言，帮助患者在过渡降糖方案时血糖仍保持平稳达标，同时相较于以往的“三短一长”降糖方案可减少皮下注射次数，患者依从性更高。从长期获益而言，患者为年轻且新诊断糖尿病患者，早期的胰岛素强化治疗，可快速解除糖毒性，有利于胰岛素β细胞部分恢复，增加患者进入临床缓解的“蜜月期”可能，尽可能提高该年轻患者的生活质量。

正确的生活方式干预同样是糖尿病防控的关键环节。该患者既往饮食习惯差，长期高油高糖高碳水。入院后经饮食指导和药物治疗后，血糖明显较前好转。值得一提的是，治疗期间患者曾有一餐进食过量碳水化合物，该餐后血糖明显升高，再次加强饮食教育后血糖好转。

参考文献

1、中华医学会糖尿病学分会 . 中国糖尿病防治指南（2024 版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1):16-139.

2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)