经典病例（21）患者为老年男性，糖尿病病程长，合并多并发症及伴发病，肾功能不全
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：男性，66岁，就诊时间：2024年4月5日。
l 主诉：诊断糖尿病20余年，解泡沫尿3月余。
l 现病史：20余年前患者自觉体重下降（3个月下降5kg），无口干、多饮、多尿、多食等症状，诊断“2型糖尿病”，当时诊治及用药不详。10余年前患者至我院就诊，降糖方案改为“二甲双胍500mg tid+阿卡波糖50mg三餐时+甘精胰岛素16U ih 睡前”，仍未规律测血糖，间断测空腹血糖8-9mmol/L。3月余前患者自觉解泡沫尿，遂至当地社康就诊，降糖方案改为“达格列净5mg qd+利格列汀5mg qd+甘精胰岛素16U ih 睡前”，仍未规律测血糖。1周前患者于社康测“空腹血糖9mmol/L，糖化血红蛋白9.0%”，遂来我院门诊就诊，现为进一步诊治，拟“2型糖尿病；糖尿病肾病？”收入我科。病程中，患者无视物模糊、肢端麻木、间歇性跛行、夜尿增多等不适。精神、胃纳、睡眠可，大便正常，小便如上述，体重无明显变化。
l 既往史：高血压病史10余年，最高血压165/85mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平5mg qd+阿利沙坦240mg qd”降压，血压波动在120-130/65-85mmHg。10年前有痛风发作，目前口服“非布司他20mg qd”治疗，近半年无痛风发作。
l 其他：既往吸烟30年，每日3-5支。无饮酒史。否认糖尿病家族史。
2、检查结果
l 体格检查：T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：136/73mmHg BMI：25.4kg/m2，心肺腹查体无特殊，双侧足背动脉搏动可触及。
l 实验室检查：
【空腹静脉血浆葡萄糖】4.85mmol/L；【糖化血红蛋白】9.7％；【空腹C肽】0.72ng/ml；【尿常规】葡萄糖 56 mmol/L,尿酮阴性。
【动态血糖监测】平均血糖9.2±3.3mmol/L，MAGE 8.9mmol/L，以餐后血糖升高为主，1-9监测低血糖发生，监测最低血糖为2.7mmol/L。
【脂代谢】甘油三酯 1.57mmol/L,总胆固醇 3.52mmol/L，高密度脂蛋白 1.01mmol/L，低密度脂蛋白 1.74mmol/L。
【血尿酸】258umol/L
l 糖尿病并发症方面：
【外周血管】ABI：左1.29，右1.25。颈部动脉彩超：右侧颈总动脉及双侧颈动脉分叉部粥样硬化斑块形成，斑块处管腔未见明显狭窄。双侧椎动脉未见明显异常。附见：右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成，未见明显狭窄。
【心脏】心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。心脏彩超：主动脉硬化；静息状态下未见明显室壁运动异常；左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常。（EF 66%）
【周围神经】感觉阈值：深感觉良好，发生神经性溃疡为低风险。
【肾】肾功能：血肌酐 138umol/L，肾小球滤过率 45.61ml/(min·1.73m2)；尿微量白蛋白/尿肌酐：554.70mg/g；24h尿蛋白定量：0.640g/24h尿，24小时尿量：2L。
【眼科会诊】诊断：双眼糖尿病视网膜病变 左眼黄斑水肿 双眼年龄相关性白内障 双眼屈光不正。
3、诊断
l 主要诊断：
2型糖尿病伴多并发症病变
糖尿病肾病（G3A3期）
糖尿病外周血管病变
双眼糖尿病视网膜病变
l 次要诊断：
高血压病2级（很高危组）
痛风
胆囊结石
前列腺增生症
左眼黄斑水肿
双眼年龄相关性白内障
超重
l 主要诊断依据：
1. 患者20余年前有体重下降，诊断2型糖尿病，平素口服药联合甘精胰岛素降糖，血糖欠佳，无自发酮症倾向。近3月出现解泡沫尿。
2. 查体：BP：136/73mmHg BMI：25.4kg/m2。
3. 辅助检查：【糖化血红蛋白】9.7％；【空腹C肽】0.72ng/ml；【尿常规】葡萄糖 56 mmol/L，尿酮阴性。【肾功能】血肌酐 138umol/L，肾小球滤过率 45.61ml/(min·1.73m2)；尿微量白蛋白/尿肌酐：554.70mg/g；24h尿蛋白定量：0.640g/24h尿。血管彩超：右侧颈总动脉及双侧颈动脉分叉部粥样硬化斑块形成，双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成，未见明显狭窄。【眼科会诊】诊断：双眼糖尿病视网膜病变。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：达格列净5mg qd+利格列汀5mg qd+甘精胰岛素16U ih 睡前
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式
药物治疗：
住院阶段1（D1-D5）：皮下胰岛素持续输注（撤泵时胰岛素剂量：三餐前大剂量 7u-8u-6u；基础量 18u）
住院阶段2（D5-D10）：预混胰岛素联合口服药（(50R)精蛋白锌重组赖脯胰岛素 早餐前 ih+门冬胰岛素30 晚餐前 ih+瑞格列奈1mg 午餐前+恩格列净5mg qd）
住院阶段3（D10-D12）：德谷门冬双胰岛素+口服药
出院治疗方案：德谷门冬双胰岛素 22iu 晚餐前 皮下注射+(50R)精蛋白锌重组赖脯胰岛素 27iu 早餐前 皮下注射+瑞格列奈1mg 午餐前 po+恩格列净5mg qd po
2、随访情况
l 随访建议：糖尿病、优质低蛋白饮食，适当运动，定期自我监测空腹及三餐后2小时血糖，每3月复查糖化血红蛋白、尿ACR、肾功能等指标。
l 随访结果：出院3个月后HbA1c 6.3%，空腹血糖8.0mmol/L；出院6个月后HbA1c 6.7%，空腹血糖6.3mmol/L。
l 治疗调整：门诊继续延续出院时的方案。
三、总结与思考
1、病例小结
老年男性，糖尿病病程长，合并多并发症及伴发病，肾功能不全，使用基础胰岛素联合多种口服药控制血糖欠佳。
空腹C肽偏低提示胰岛β细胞功能下降，血糖波动较大，需控制血糖的同时尽量避免低血糖发生。
入院后胰岛素泵的胰岛素治疗剂量较大，血糖以空腹、早餐后、睡前血糖升高为主。
患者难以接受长期一日两次以上的胰岛素注射治疗，使用预混胰岛素期间容易出现晚餐后血糖偏低、空腹血糖偏高。
2、诊疗思考
1. 患者血糖控制欠佳时，使用皮下胰岛素泵能快速降低血糖。因患者胰岛β细胞功能下降、血糖波动大，撤胰岛素泵时使用的胰岛素剂量较大，结合患者希望减少胰岛素注射次数的意愿，首先选择了预混胰岛素联合口服药物降糖，但是容易出现晚餐后血糖偏低，但空腹血糖不达标的情况。调整为德谷门冬双胰岛素降糖联合口服药降糖方案后，患者的全天血糖平稳，未监测到低血糖发生。
2. 与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素能长期有效地控制空腹血糖、餐后血糖、使患者血糖平稳的同时，减少低血糖的发生。
3.使用德谷门冬双胰岛素可减少胰岛素注射次数，提高患者依从性
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
最后编辑于 02-27 · 浏览 565
