病例以上腹疼痛为主要症状前壁心肌梗死1例

以上腹腹痛为主要症状前壁心肌梗死1例

作者：周义[1] 

单位：贵州省遵义市务川县人民医院

【摘要】方法：通过对1例以上腹疼痛为主要表现诊断为前壁心肌梗死诊疗及转重症医学科诊疗过程回顾分析及总结。目的：让临床医师提高诊疗水平，减少误诊误治，早期能得到规范治疗起积极作用；意义：丰富基层医师及广大医师临床思维，尤其加强临床医师临床思维培养起启示，防止临床思维定势起一定作用。 

【关键词】高血压及高血压并发症，腹痛诊断临床思维，心肌梗死诊断，心电图，心肌酶谱

1 病例回顾：（附入院时2份心电图及2013-03-25复查心肌酶谱图片）

  老年患者，A型性格，既往有高血压10年，最高血压200/100mmhg,长期口服硝苯地平片 1次10mg,一天2次，未规律口服降压药物及监测血压，无烟酒不良嗜好。因“左上腹部疼痛不适6小时”入院。6小时前因左上腹部疼痛，疼痛难以忍受，无恶心、呕吐，无胸部压榨感，无大汗淋漓等，在当地医院未作特殊检查，考虑慢性胃炎急性发作（予以制酸及解痉止痛，但具体用药量不详）后，前述症状无好转，遂来我院门诊作腹部B超提示：肝脏、脾脏、胆囊、胰腺未见明显异常；血清淀粉酶：未见异常，门诊以“腹痛原因：慢性胃炎”收入我科。入院体格检查：P 66次/分，BP 160/100mmHg(左) 150/90mmHg （右侧），神清，半卧位，急性痛苦病容，双肺未闻及干湿性啰音，腹部无压痛，反跳痛及肌紧张。立即作床旁心电图：窦性心律，V1-V4ST段弓背向上抬高。30分钟复查心电图回示：窦性心律，V1-V4ST段弓背向上抬高。诊断：考虑：急性冠脉综合征，前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能1级（Killip分级）;高血压病3级，极高危组；慢性胃炎。立即急查心肌酶谱回示：心肌酶谱提示：CK-MB 29.6U/L,CK 233U/L,电解质及血常规未见异常，卧床休息，心电监护，吸氧，向患者家属交代病情，并立即双重抗血小板聚集（阿溶司匹林肠片 300mg,氯比格雷胶囊300mg），行硝酸甘油静脉滴入扩冠，血塞通注射液改善循环，止酸等对症支持治疗。并请示内科二值班会诊及冉洪芳主治医师（值班医师），由于患者家属当时要求上级医院治疗，但患者本人拒绝，最后转入重症医学科.

  于2013-03-25 日 复查 心肌酶谱：CK 276IU/L,CK-MB 390.8U/L,HBDL 743U/L,LDH 642U/L,凝血四项：PT 14.2S,APTT 43.6S,TT 21.3S,血常规：N 0.883 余未见明显异常。电解质：未见明显异常。复查床旁心电图：V2-V5ST段呈弓背向上抬高，V1-V4呈QS型，RV3-V6呈QS型，结合心电图及心肌酶谱动态改变诊断同上述诊断，予以冠心病二级预防，双重抗血小板聚集：阿斯匹林 肠溶胶囊 300mg QN 前3天，氯比格雷片 300mg qn 前3天，降脂：稳定斑块：心伐他丁片 20mg qn 依那普利片 5mg 抑制心室重构，抗凝等对症支持治疗后，患者与主要第5天发生心源性猝死，经抢救无效死亡。

2 讨论365

2.1 腹痛是阵法性还是持续性？

腹痛有没有伴有烧心、反酸的症状。以往有没有类似的症状发作。

2.21 心肌梗死典型表现是胸骨下段压榨性疼痛，向后背、左上肢或者右上肢放射。持续时间较长，一般超过30分钟，经休息、含服硝酸甘油或者速效救心丸往往不能缓解。有时伴有大汗、低血压、休克、心衰等症状。但是典型症状只占一部分，还有更多的是不典型的症状：上至头颈部，下至上腹部。发作性的疼痛、不适都有可能是心绞痛或者心肌梗死的发作。尤其是发作性的上腹部疼痛，在基层卫生所或者基层医院往往被误诊为胃炎而延误病情。此时心电图的检查可以帮助鉴别。若有条件同时查心肌酶。但是心肌酶往往需要4-6个消失以后才能表现出阳性。因此若此时心电图已经有心机梗的表现。有急诊冠脉支架植入术的医院可急诊行冠脉造影，必要时行冠脉支架植入术。若无此条件，在发病三小时内，可给给予溶栓治疗，其再通率比较高，临床效果与支架植入术相似。此时也应该一边溶栓一边向有条件的医院转院，以防溶栓未通后需要紧急的冠脉造影检查及支架植入术。

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 主要通过心电图，心肌酶谱及症状及其动态演变等，满足其中2个条件即可诊断，有条件医院主要是冠脉造影或冠脉CT,但各有其优越，前者为损伤性。本病例主要是以腹痛为主要表现，但心肌梗塞表现为此症状较少，尤其前壁心肌梗塞，但以腹痛为主要表现心肌梗死多以下壁心肌梗死为主，但本例患者心电图无：II,III，AVF导联ST段改变，主要是以V1-V4导联为主，根据心电图大致定位考虑前壁（前间壁及前壁心肌梗死）；载请注明

2.3 高血压伴腹痛患者，需要排除血管病变 如动脉夹层

 基层医生除了10分钟急查心电图，需要测双上肢血压，同侧上下肢血压。筛查尤为血压差