病例转载ICU实习手册反复右上腹痛2年，再发7天，加重3天

病例信息

【患者信息】：57岁 男性

【主诉】：反复右上腹痛2年，再发7天，加重3天

【现病史及既往史】：入院前2年无明显诱因出现右上腹闷痛不适，伴阵发性加剧，疼痛无规律性，未放射至他处，与体位及进食无关，无恶心、呕吐、返酸、嗳气，无腹胀、腹泻、呕血、黑粪，无眼黄、尿黄、皮肤黄染等不适。就诊某区卫生院，经检查确诊为“胆囊炎”，予“消炎”等治疗后疼痛症状好转（具体不详）。此后上述症状未再出现。入院前7天开始右上腹闷胀不适症状再现，阵发性加剧，性状同前，无恶心、呕吐、腹胀，无眼黄、尿黄、皮肤黄染，无畏冷、发热等不适。就诊于某区卫生院，考虑“胆囊炎”，予“左氧氟沙星、头孢哌酮钠/舒巴坦钠”抗感染，“泮托拉唑”制酸，“山莨菪碱、硫酸镁”解痉等治疗，疼痛症状好转，4天前出院。3天前开始，上腹痛症状加剧，无法忍受，仍无恶心、呕吐、腹胀、畏冷、发热等不适。就诊于某区卫生院，予“哌替啶”等治疗，疼痛无法改善，查血淀粉酶示“无异常”，行腹部CT检查示“胆总管上段结石（点状）”，考虑“胆囊炎、胆石症”，继续予抗感染、镇痛等治疗（具体不详），症状仍无改善。2天前开始出现腹胀，予“胃肠减压、灌肠”等处理，腹胀症状无好转，且逐渐加重，出现发热症状，体温最高38.3℃，无畏冷、寒战等不适。今日上午在全麻下行“剖腹探查术”，术中见“腹腔暗褐色渗出约500ml，胰腺肿大，出血坏死，横结肠系膜皂化，胆囊无肿大，胆总管正常大小，未探及结石”。术中诊断“急性坏死性胰腺炎”，予行“胰腺坏死组织切除+胆囊造口+空肠造口+胃造口+胰床引流术”，手术顺利。为进一步诊治，术后转诊我院，门诊拟“急性坏死性胰腺炎”收入院。此次发病以来，未进食，大小便无异常，精神、睡眠差，体重无明显变化。

【检查】：入院体检：T38℃，P115次/分，R20次/分，BP120/65mmHg。神志清楚，皮肤无瘀点、瘀斑，皮肤、巩膜无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR115次/分，律齐。腹膨隆，切口处敷料见少许渗液，各引流管引流通畅，腹肌软，切口旁压痛，无反跳痛，肝、脾触诊不满意，移动性浊音阴性。

【临床诊断】：急性坏死性胰腺炎术后、胆总管上段结石、胆囊造口术后、空肠造口术后、胃造口术后。

【治疗经过及结果】：完善入院常规检查，并查血尿淀粉酶、血糖等，予禁食、补液、制酸、抑制胰酶、抗感染等治疗，密切观察生命体征及腹部情况。患者经过积极处理后病情好转，转普通病房治疗。

总结与讨论

急性重症胰腺炎的非手术治疗除了防治休克，改善微循环、解痉、镇痛，抑制胰酶分泌，抗感染，预防并发症的发生，加强重症监护的等一些措施；另应加强以下几方面的治疗：①重要器官的维护和支持，如脑、心血管、肝肾、胃肠道和凝血功能的维持。②持续血液净化治疗可起到调节和稳定内环境，清除毒性产物和炎症介质作用，在临床疗效显著。其适应证：a.重度急性胰腺炎伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5ml/（kg·h）；b.重度急性胰腺炎早期伴2个或2个以上器官功能障碍者；c.重度急性胰腺炎早期高热（39以上）、伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显者；d.重度急性胰腺炎伴严重水、电解质紊乱；e.重度急性胰腺炎伴胰性脑病者或毒性症状明显者。③营养支持：重症急性胰腺炎患者可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和细胞间连接及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正常生长，维持了生物屏障的作用；同时肠道菌群正常生长，维持了肠道菌群的恒定，并有助于肠道细胞正常分泌sIgA。近年来有学者主张行早期肠内营养支持，发现重症急性胰腺炎发病48～72h内行肠内营养是安全、可行的，并能降低脓毒症的发生，途径一般选择鼻空肠管或经皮空肠造口。对于无法早期应用肠内营养的重症急性胰腺炎患者，早期行全胃肠外营养也是必要的。