病例做完这台手术，我暂时不想吃螺蛳粉了—— 一次痛苦的领悟

病例信息

不知是真是假，听到很多人赞叹霓虹医生的工作态度，曾经听老前辈说，他们给病人做肛检都不戴手套，为的是不影响手感。

前些日子当班临近下班的时候，收了一个转科的病人，男，80岁，因“右髋部疼痛、活动障碍1个月” 入院，既往∶8年前曾有“右髋外伤病史”，经保守治疗，患者可拄拐行走。家属首诊是骨科，院前检查∶双髋CT：1.右侧股骨颈陈旧性骨折并右侧股骨头缺血性坏死2.右侧耻骨上下支，左侧骶骨翼陈旧性骨折。

入院诊断：1.右股骨颈陈旧性骨折并股骨头缺血性坏死； 2.骨盆陈旧性多发骨折；3.骨质疏松症。

入院后检查∶血常规(20250114):*白细胞 27.63 ×10^9/L，中性粒细胞比率 91.00 %，*红细胞 3.67 ×10^12/L，*血红蛋白 119 G/L，*红细胞压积 35.40 %，*血小板计数 259 ×10^9/L，

CRP(20250114):超敏C-反应蛋白 >5.00 mg/L，C反应蛋白 159.06 mg/L，

肾功能六项+电解质三项+肝功能全套+随机血糖(通用)(20250114):*总蛋白 57.70 g/L，*白蛋白 31.18 g/L，*尿素氮 17.66 mmol/L，肌酐 98.0 umol/L，*随机葡萄糖 5.39 mmol/L，

大便常规(20250115):白细胞 +++ /LP， 

科室处理：枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊口服。使用头孢呋辛钠静滴抗感染治疗。效果欠佳，复查血常规(20250116):*白细胞 26.26 ×10^9/L，中性粒细胞比率 81.90 %，*红细胞 3.42 ×10^12/L，*血红蛋白110 G/L，*红细胞压积 34.10 %，CRP(20250116):超敏C-反应蛋白 >5.00 mg/L，C反应蛋白 189.14 mg/L。查体发现臀部红肿，请了会诊，当天转至我科，老爷子精神不太好，半边臀部红彤彤亮锃锃，还带“奶茶”…

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诊断：右臀部深部软组织感染（坏死性筋膜炎？深部脓肿？）。处理∶急诊行右臀部深部组织感染清创术+创面密封负压引流术，术中见：右臀深部筋膜层坏死，坐骨直肠间隙脓肿形成，脓肿分房分隔，引出褐色质稠脓液约300ml。操作∶波动感明显处做放射状切口，5cm，直达脓腔，手指剥离脓腔分隔，组织剪清除大部分坏死筋膜。（手术只30分钟不到，又被巡回护士说越来越快了……但自己最大的失误是只戴了一层手套……）

术中诊断:1、右臀部坏死性筋膜炎、2、坐骨直肠窝脓肿

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术后当晚，病人安安静静睡了一觉，臀部肿胀痛也明显缓解。术后复查血常规(20250117):*白细胞 24.40 ×10^9/L，中性粒细胞比率 93.60 %，*红细胞 3.47 ×10^12/L，*血红蛋白 109 G/L，*红细胞压积 34.30 %，*血小板计数 257 ×10^9/L，CRP(20250117):超敏C-反应蛋白 >5.00 mg/L，C反应蛋白 195.68 mg/L，

术后第五天拆掉了VSD材料，海绵孔隙已经被坏死组织封堵，无法达到良好的引流效果，建议再次安装负压，家属因经济原因未接受，创面内仍有部分坏死筋膜，改每天用1/5000高锰酸钾溶液坐盆，然后用美宝湿润烧伤膏制作油沙条填塞，每天换药，是一个自溶性清创的过程，创面内没有坏死组织后，改用康复新液方纱填塞，促进肉芽生长，同时避免切口皮肤过早闭合形成死腔。

期间，指导患者加强营养，家属口中“他们说”的“不能吃鸡蛋牛肉鱼肉，忌腥酸辣，煮菜不能放酒…”，再一次被我这个中医否定了，“你每天给我吃3，4个鸡蛋，吃蛋白，不吃蛋黄。喝一两盒纯牛奶，多吃鱼肉牛肉鸡胸肉，多吃新鲜蔬菜水果，又没糖尿病啥的，没那么多忌讳，别吃太油腻太咸的就行”…家属听得目瞪口呆，但还是很配合做到了。

附 定期复查结果∶血常规(20250121):*白细胞 18.19 ×10^9/L，中性粒细胞比率 87.40 %，*红细胞 3.24 ×10^12/L，*血红蛋白101 G/L，*红细胞压积 32.10 %， 肾功能六项+肝功能全套+电解质六项(20250121):*总蛋白 47.80 g/L，*白蛋白 23.10 g/L，肌酐 72.6 umol/L，*尿酸 227 umol/L，*钾 3.99 mmol/L，*钠132.70 mmol/L。CRP(20250121):超敏C-反应蛋白 >5.00 mg/L，C反应蛋白 76.96 mg/L，

血常规(20250201):*白细胞 4.80 ×10^9/L，中性粒细胞比率 51.90 %，*红细胞 3.04 ×10^12/L，*血红蛋白95 G/L，*红细胞压积 30.50 %，*血小板计数 209 ×10^9/L， CRP(20250201):超敏C-反应蛋白 >5.00 mg/L，C反应蛋白 6.54 mg/L，

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创面已经变小变浅，病人也能每天带着笑脸下床在病房里走动。教会家属换药护理后，带药出院，交待最好每半个月带回来给我们评估一下创面情况，至今没有回来，电话随访，老人住山村里，年轻人外出务工，只说伤口已经很小很浅……希望三月三能带来给我看一下吧，如果形成肛瘘，还是要规范手术治疗的。

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总结

1，该病例考虑还是一个肛周脓肿，其实已经肿痛了一个月，但没有在肛周皮肤破溃形成瘘管外口，肛门腺的感染往深部发展，顺着坐骨直肠窝疏松筋膜扩大，导致深部积脓，筋膜坏死。

2，处理最关键要点还是尽快的切开引流，引流比清创重要，本例因患者身体原因，无法折刀位，只能侧卧位操作，没有进行大切口切开，也没有彻底清创，而是较小的切口（5cm左右），切开后手指探入，分离脓肿间隙，以利于通畅引流，用络合碘冲洗脓腔后，再用大量生理盐水冲洗，至基本澄清（澄清是不可能澄清的，就是不至于冲洗出来的生理盐水还像洗米水那样混浊），然后VSD材料填塞进脓腔。较小的切口，控制了创伤，也避免了后期可能需要二期清创缝合甚至皮瓣修复创面。其实能够更换负压材料，多进行几次负压引流，治疗周期是可以进一步缩短的。

3，臀部红肿热痛阶段，用了三妙丸加味，清热利湿解毒。后期为促进肉芽生长，用了八珍汤加味益气养血化瘀。湿润烧伤膏和康复新液，掌握了适应症，用对了时间，其实效果挺好。

4，前面说的那个手术当中的巨大失策之处，就是手套的问题，这种坏死性筋膜炎和积脓的气味，那种酸爽……隔着外科口罩都要钻进你鼻子，分分钟要掀翻你天灵盖……害得巡回护士戴着两重口罩躲得远远的，至于器械…别想了，根本没有，早跑下台去吐了。下台洗手后，我的指尖上那股味儿始终挥之不去，很明确手套没破，手消液搓了两轮，洗手液洗了两轮，没用，又拿碘伏搓了一轮，回到科室再用洗手液和手消泡沫反复清洗，结果依然是绝望的，想到几天前刚刷到胡主任有个帖子也是类似的病例，想着他应该有啥法子，没想到老胡也说除了下次戴3层手套外没啥好办法，只能等时间过几天慢慢散去……挺绝望呀，原本还想着手术完了去路边烧烤摊来两打碳烤生蚝……哪里还有勇气去吃

T0T 回到家后，不甘心的我，翻箱倒柜找到几瓶玩意儿，手指上滴了几滴真实薰衣草精油，几滴甜橙精油，再加上几滴澳洲茶树油，手指搓揉近20分钟，再用酒精冲洗…终于把味儿清除掉了。这阵子真不爱吃螺蛳粉了，还是吃回老友粉吧……

诸位若有幸或者不幸遇到这种手术，最起码2层手套，最好3层，真的！