病例经典病例（18）患者为年轻男性，隐匿起病，因多种口服过敏而自行停药，血糖控制欠佳

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：患者叶xx，男，32岁 ，2024年12月24日复诊。

l 主诉：发现血糖升高4年，血糖控制欠佳半年。

l 现病史患者4年前因肛周脓肿、肛瘘在我院住院手术治疗，期间发现血糖明显升高，当时查糖化血红蛋白9.8%，空腹血糖10.1mmol/L，甘油三酯87.13mmol/L，予胰岛素降糖、非诺贝物调脂治疗，血糖好转后手术，术后予胰岛素带药出院继续治疗。门诊随访，血糖控制可，换用口服药治疗，曾口服二甲双胍、沙格列汀、阿卡波糖、伏格列波糖等降糖药物，自述服药后出现皮疹、皮肤瘙痒过敏现象，停用所有降糖、调脂药物，平素饮食控制及运动，但近半年来自测空腹血糖8-9mmol/L，餐后血糖10-15mmol/L，为进一步诊治来院就诊。

l 既往史：既往有高脂血症4年，目前口服非诺贝特胶囊治疗。既往有急性胰腺炎病史。

l 其他：个人史、婚姻生育史无特殊。

l 家族史：母亲有糖尿病病史

2、检查结果

l 体格检查：体温：36.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：126/82mmHg，BMI 26.9Kg/m²。神志清楚，正力体型，精神良好，呼吸平顺，口中无烂苹果味，浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾和肾未触及肿大。双侧足背动脉搏动对称。双下肢无水肿。各生理反射正常，病理反射未引出。

l 实验室检查：

2024-07-03 尿液干化学分析：uGLU 2+A，急诊葡萄糖：GLU 12.3mmol/L↑，

急诊电解质(7)：Na+ 136.3mmol/L↓，CO2 18.5mmol/L↓，

糖化血红蛋白：HbA_1c 9.5%↑，

空腹葡萄糖：GLU 8.0mmol/L↑，

肾功能(4)：正常。

血脂(7)：CHOL 7.18mmol/L↑，TRIG 10.76mmol/L↑，HDL-C 0.59mmol/L↓

急诊D-二聚体、急诊心肌标记物、 急诊胰腺功能、血常规(静脉血)、 肝功能均未见明显异常。

2024-07-04血清C肽测定(空腹)：CP 2.499ng/ml，血清C肽测定(1h)：CP-1h 3.558ng/ml，血清C肽测定(2h）：CP-2h 3.558ng/ml，

骨代谢四项：β-CTX 793.00pg/ml↑，N中端骨钙素 56.60ng/mL↑，TVitD 9.4ng/ml↓，

糖尿病自身抗体3项均阴性。

尿ACR阴性。

2024-07-04 心脏彩超及其功能2项 心内结构未见明显异常。

2024-07-04 双光子或X线能量骨密度测定 该检查者骨密度在同龄人骨密度范围内。

2024-07-04 床边常规多通道十二导心电图 正常心电图。

2024-07-05 肝胆胰脾彩超 脂肪肝。脾大。胆、胰声像图未见明显异常。

2024-07-03 双侧颈动脉+双侧颈静脉+椎动脉彩超双侧颈动脉声像图目前未见明显异常。双侧椎动脉声像图目前未见明显异常。双侧颈内静脉（可显示部分）声像图目前未见明显异常。

2024-07-03 甲状腺及颈部淋巴结彩超(含甲状旁腺) 甲状腺声像图未见明显异常。双侧甲状旁腺区声像图未见明显异常。

2024-07-03 双上、下肢动、静脉彩超(25对) 双上肢动脉超声声像图未见明显异常。双上肢静脉声像图超声探查未见明显异常。双侧小隐静脉轻度曲张。余双下肢静脉声像图未见明显异常。双侧下肢动脉超声声像图未见明显异常。

2024-07-03 （常规）泌尿系彩超+残余尿量彩超 双肾、膀胱、前列腺声像图未见明显异常。双侧输尿管未显示明显扩张。膀胱残余尿量小于5ml。

3、诊断：

l 诊断：1、2型糖尿病 2、高脂血症

l 诊断依据：1、年轻男性患者，慢性病史，有糖尿病家族史，体型偏胖，无典型多尿、口干、多饮、消瘦症状，多次空腹血糖≥7mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L，糖尿病诊断成立。患者成人起病，既往有较长时间未药物治疗，无自发性酮症酸中毒，可确诊"2型糖尿病"。2、据既往病史及目前血脂检查结果可诊断

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：鉴于既往多种口服药过敏，故予选用胰岛素治疗。

l 本次治疗方案：

德谷门冬双胰岛素注射液(笔芯)每次20iu 早晚餐前皮下注射；非诺贝特胶囊 每次0.2g 每日1次(餐中) 口服 

一般治疗：规律用药。合理饮食，适当运动锻炼、户外活动，接受日光照射（不要隔着玻璃窗），舒畅情志，少食用煎炸油腻、辛辣食物，多吃蔬菜瓜果、鸡肉鱼肉鸡蛋白等优质蛋白，适量主食+荤素搭配，饮食中多选燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮以及新鲜蔬菜。蛋白质以优质蛋白为主，如鱼肉、鸡肉等白肉。少吃动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品、酸奶等。不食用肥腻、油煎油炸食品，不食用肉汤、火锅、稀饭。不食用蔗糖，不吃甜食、糖果、蜜饯、蛋糕、面包、月饼等。不食用过甜的水果，血糖控制不理想时，不吃水果。血糖控制理想后可餐后2小时吃少许火龙果、青瓜、小番茄。定时定量进餐对血糖控制非常重要。不食用零食，不随意加餐。注意避免低血糖。

2、随访情况

l 随访建议：1）规律用药，动态监测血糖，血糖控制目标，空腹血糖 4.4-7.0mmol/L，餐后血糖4.4-10.0mmol/L，避免出现低血糖症，若出现心悸出冷汗等低血糖症状及时进食，及时就诊，必要时调整用药。血压控制140/90mmHg以内。2）3-6个月复查糖化血红蛋白。每年作糖尿病慢性并发症筛查。3）门诊随诊。

l 随访检查/检验结果：12月24日复查糖化血红蛋白7.2%，空腹血糖6.7mmol/L，餐后血糖9.8mmol/L。血脂四项示CHOL 5.18mmol/L。

三、总结与思考

1、病例小结

年轻男性患者，隐匿起病，确诊2型糖尿病多年，因多种口服过敏而自行停药，血糖控制欠佳，选用胰岛素治疗，考虑患者为过敏质，尽量减少再过敏可能，故不选用预混胰岛素，予德谷门冬双胰岛素治疗，患者未再出现过敏，血糖控制可。

2、诊疗思考

该患者口服3~4种口服药降糖药，血糖仍不达标，糖化血红蛋白大于7%，根据CDS指南推荐应尽早起用胰岛素治疗，根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》，德谷门冬双胰岛素为首个可溶性双胰岛素制剂，并作为胰岛素起始治疗的推荐用药。它由70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素组成，这两种组分在制剂中独立存在，皮下注射后各自发挥作用。其中，基础成分德谷胰岛素可在皮下注射后形成稳定的可溶性多六聚体储存库，德谷胰岛素单体缓慢分离，并通过脂肪酸侧链与白蛋白可逆性结合，从而发挥超长、平稳的降糖作用。门冬胰岛素以单六聚体形式存在，注射后快速解离成单体，发挥着速效的降糖作用，兼顾空腹血糖和餐后血糖控制，实现优势互补。同时减少口服药种类，减少肝肾负担，有利提高患者治疗依从性。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)

2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)