病例经典病例（15）患者为老年男性，因“口干、多饮、多尿14年，加重1周。”入院

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：患者谢XX，男，67岁，2024-06-12 09：16入院。

l 主诉：口干、多饮、多尿14年，加重1周。

l 现病史：患者于14年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴有双下肢麻木、双眼视物模糊、双耳听力下降，偶有尿频、尿急、尿不尽感，当地测血糖升高，曾多次于我院门诊就诊，诊断“糖尿病伴有并发症”明确，规律口服“二甲双胍缓释片1g bid、卡格列净片100mg qd、甲钴胺片0.5mg tid、依帕司他片50mg tid”治疗，在家监测空腹血糖控制在8.0mmol/L。1周前患者无明显诱因出现上诉症状较前加重，晨起口干明显，伴有解泡沫尿，夜尿4-5次，无解肉眼血尿，有双侧足部内侧瘙痒不适，夜间明显，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无肢体乏力，无畏寒、发热等，遂至我科门诊就诊，查空腹血葡萄糖9.59mmol/L、糖化血红蛋白9.7%、尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）：75.6mg/g，拟“2型糖尿病伴有多个并发症、2型糖尿病性肾病Ⅲ期”予收住我科进一步治疗。此次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠一般，体力下降，小便如上述，大便3-5天解1次，近期体重无明显变化。

l 既往史：有“脑梗死”病史7年，平素口服“阿司匹林0.1g qd、阿托伐他汀20mg qn”治疗；否认“高血压、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性病史；预防接种史按规定。否认重大外伤、手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

l 其他：出生于梅州市梅县区，生长于原籍。已退休。否认吸烟史；否认饮酒史；否认药物嗜好；否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。已婚，育有1子1女，配偶及孩子体健。家族中否认类似患者，否认家族遗传性病史。

2、检查结果

l 体格检查：T：36.1℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：135/75mmHg。H：163.0cm W：50.8kg。神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉怒张，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动对称，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，未及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率96次/分，心律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，腹部无压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。腹部未触及明显包块。肠鸣音4次/分，未及血管杂音。脊柱及四肢检查正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。

l 实验室检查：尿常规分析+尿沉渣检验报告：尿糖定性试验3+P，白细胞计数63/uL↑。游离甲功三项促甲状腺素测定0.47mIU/L↓。尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）微量白蛋白/尿肌酐31.1mg/g↑。血常规、肝功、肾功、电解质、心酶、血脂组未见明显异常。

l 影像学检查：胸部正位片（不出片）检查结果：1、慢性支气管炎改变。2、主动脉硬化。2024-11-1214：57心脑电图检查报告：常规心电图（十二导联）（心电图室）检查结果：窦性心律，正常心电图。彩超：双侧颈动脉内中膜回声增强，未见明显增厚，血流未见明显异常。双侧椎动脉血流未见明显异常。双侧颈内静脉血流未见明显异常。双侧下肢深动脉轻度硬化性变，管腔未见明显狭窄，未见明显异常血流。肝、胆囊、胆管、胰腺、脾超声检查未见明显异常。右肾囊肿。双肾集合系统回声增多，不排除小结石。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱超声检查未见明显异常。前列腺增大；前列腺钙化斑。

3、诊断：

1. 2型糖尿病伴有多个并发症 2型糖尿病伴有肾的并发症 2型糖尿病伴有周围循环并发症 2型糖尿病伴有神经的并发症

2. 脑梗死个人史

3. 慢性支气管炎

4. 下肢动脉粥样硬化

5. 单纯性肾囊肿

6. 前列腺增生

诊断依据：患者老年男性，口干、多饮、多尿14年，加重1周入院，既往多次测血糖升高，糖化血红蛋白9.7%、尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）：75.6mg/g，既往脑梗死病史；彩超提示：下肢动脉粥样硬化、单纯性肾囊肿、前列腺增生。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：二甲双胍缓释片1gbid、卡格列净片100mgqd、甲钴胺片0.5mgtid、依帕司他片50mgtid

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：德谷门冬双胰岛素20-18u早晚餐前皮下注射；卡格列净100mgqd

2、随访情况

l 随访建议：监测血糖变化，建议空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖4.4-10.0mmol/L；如有头痛、心悸、大汗，立即测血糖并进食，血糖低于3.9mmol/L，请到医院就诊调整用药

l 随访检查/检验结果：2024-09-18：空腹血糖：7.1mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/l，糖化血红蛋白：6.9%

三、总结与思考

1、病例小结

患者患者老年男性，因“口干、多饮、多尿14年，加重1周。”入院。Bp135/75mmHg。神志清楚，呼吸平稳，心肺腹查体无特殊，双下肢无浮肿。空腹血葡萄糖9.59mmol/L、糖化血红蛋白9.7%、尿微量白蛋白/肌酐（随机尿）：75.6mg/g。血糖多种药物治疗控制欠佳，出现糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变并发症。

2、诊疗思考

德谷门冬双胰岛素在体内的释放速度较为平稳，能够模拟人体正常的胰岛素释放，有助于更好地控制血糖水平。减少低血糖风险，相比传统的胰岛素治疗，德谷门冬双胰岛素具有较低的低血糖风险，能够有效减少低血糖发生的可能性。德谷门冬双胰岛素能更有效地控制血糖水平，对糖尿病患者来说有利于长期维持稳定的血糖状态。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)