病例经典病例（12）患者为中年女性，平素口服降糖药治疗，因糖尿病合并过敏性紫癜入院

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：张某某，女，47岁，家庭妇女，于2024-11-30收入内分泌代谢科。

l 主诉：发现血糖升高10余年，发现双下肢皮疹5天。

l 现病史：患者于10余年前发现血糖升高，伴口干多饮、夜尿增多、偶有视物模糊，无四肢脂端麻木，至当地诊所就诊，予口服“二甲双胍肠溶片、二甲双胍格列本脲、糖衣片”控制血糖，自诉平素血糖控制良好。5天前患者无明显诱因出现双下肢散在红色出血性皮疹，直径最大2cm，双足处及小腿较明显，压之不褪色，偶有疼痛、瘙痒感，些许伴有水疱，现皮疹较前增多，患者重视，遂至我院就诊，现为进一步检查及治疗入院，入院时测空腹血糖9.9mmol/L。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

l 既往史：疾病史：既往高血压病史10余年，不规律服用”硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况不详。否认“冠心病”等病史。传染病史：否认肝炎等传染病史 。过敏史：否认药物、食物过敏史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。预防接种史：接种过不详。

l 个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。

2、检查结果

l 体格检查：T 36.3℃，P 104次/分，R 18次/分，BP 167/103mmHg。神志清楚，双下肢可见散在红色出血性皮疹，直径最大2cm，双足处及小腿较明显，压之不褪色。呼吸自如，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，全腹未及包块，肝脾肋下未及，肝区肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。

l 实验室检查：

一般项目：2024-12-01入院后完善血常规-五分类：白细胞7.77x10⁹/L，红细胞4.85x10¹²/L，血红蛋白86↓g/L，红细胞压积29.80↓%，红细胞平均体积61.5↓fl，红细胞平均血红蛋白17.7↓pg，红细胞平均血红蛋白浓度289↓g/L，红细胞分布宽度变异数18.0↑%，血小板406↑x10⁹/L，血小板容积比0.367↑%；

糖化血红蛋白测定(HbA_1c)-色谱法：糖化血红蛋白10.08↑%；

生化基本组合31项(住院)：白蛋白33.10↓g/L，白蛋白/球蛋白0.88↓，钙2.09↓mmol/L，葡萄糖11.43↑mmol/L，甘油三酯2.48↑mmol/L；

凝血功能六项+DD+FDP：活化部分凝血活酶时间22.40↓秒，D-二聚体检测2820.00↑ug/L FEU，纤维蛋白(原)降解产物8.90↑μg/ml；

住院红细胞沉降率测定(ESR)：血沉(手工法)36↑mm/h；抗核抗体测定(ANA)-定性法：抗核抗体阳性↑；

免疫生化5项（IgA IgM IgG C3 C4）：免疫球蛋白A11.21↑g/L，补体31.41↑g/L，补体40.41↑g/L；血清C肽测定(空腹)-化学发光法：C肽(CPS)-化学发光法2.99 ng/mL；

血清C肽测定(餐后2小时)-化学发光法：C肽（餐后2小时）5.35↑ng/mL；

甲功、肿瘤标志物、传染病8项、ASO无异常；

l 影像学检查：

常规心电图：窦性心律 ，正常心电图；

胸片：双肺纹理清晰，肺内未见明确实质性或间质性病变，肺门未见明显增大，纵隔未见增宽，气管居中，心影大小、形态正常，主动脉稍增宽。双侧膈面光滑，肋膈角锐利。胸廓对称。

妇科超声：1、宫颈纳氏囊肿2、宫腔积液3、双侧附件区及膀胱未见异常

双侧乳腺及淋巴结彩超：1、左侧乳腺导管局部增宽2、双侧乳腺小叶增生

颈动脉超声：1、右侧颈动脉附壁斑块形成2、左侧颈动脉及双侧椎动脉未见明显异常3、双侧颈内静脉未见明显异常

心脏彩超：1、左房稍大，室间隔基底段增厚2、主动脉瓣、三尖瓣反流（轻度）3、二尖瓣反流（中度）4、左室舒张功能减退5、右室收缩功能未见异常

双下肢动脉彩超：1、双侧股总动脉附壁斑块形成，管腔尚通畅2、双侧股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉未见明显异常

肝、胆、脾、胰彩超及双肾、双输尿管、膀胱超声未见明显异常

l 其他检查：眼底检查未见明显出血或渗出，建议年度复查。足部感觉阈值检查及sudoscan检查、骨密度检查未见明显异常。

3、诊断

l 主要诊断：1. 2型糖尿病性周围血管病；2. 2型糖尿病伴血糖控制不佳；3. 过敏性紫癜(皮肤型)；4. 高血压；5. 子宫腔积液；6. 低蛋白血症；7. 高甘油三酯血症；8. 中度贫血；

l 诊断依据：患者为中年女性，因“发现血糖升高10余年，发现双下肢出血性皮疹5天”入院，既往有高血压病史，T 36.3℃，P 104次/分，R 18次/分，BP 167/103mmHg，神志清楚，双下肢可见散在红色出血性皮疹，直径最大2cm，双足处及小腿较明显，压之不褪色。呼吸自如，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，全腹未及包块，肝脾肋下未扪及，肝区肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。双下肢动脉彩超：1、双侧股总动脉附壁斑块形成，管腔尚通畅。生化基本组合31项(住院)：白蛋白33.10↓g/L，白蛋白/球蛋白0.88↓，钙2.09↓mmol/L，葡萄糖11.43↑mmol/L，甘油三酯2.48↑mmol/L糖化血红蛋白测定(HbA_1c)-色谱法：糖化血红蛋白10.08↑%；

二、治疗与随访

1、 治疗方案

本次治疗方案：入院后予甘精胰岛素加门冬胰岛素强化治疗，并加用西格列他钠片 48mg 口服 每日一次；西格列汀二甲双胍片(II)50mg 口服 每日两次控制血糖，并予激素抗炎、护胃、控制血压等治疗。经治疗后患者病情好转，予改为门冬胰岛素注射液(中选)10单位 皮下 每天中午餐前一次；德谷门冬双胰岛素注射液 14U 早晚餐前皮下注射 每日二次控制血糖，更改方案后患者血糖稳定，空腹血糖波动5-7mmol/L，餐后血糖波动8-10mmol/L，患者皮疹明显消退，一般情况好转，予办理出院。

2、随访情况

出院后患者规律门诊就诊，出院后1周患者测空腹血糖6.0mmol/L，早餐后2小时血糖 8.4mmol/L，无头晕、乏力、心悸、胸闷等不适，血糖稳定，继续予德谷门冬双胰岛素 早14单位 晚12单位 早晚餐前 皮下注射、西格列他钠片 48mg 口服 每日一次；西格列汀二甲双胍片(II)50mg 口服 每日两次控制血糖。

三、总结与思考

1、病例小结

患者为中年女性，有糖尿病病史多年，平素口服降糖药治疗，此次因糖尿病合并过敏性紫癜入院，入院后监测血糖升高，查糖化血红蛋白明显升高，胰岛功能尚可，入院后因病情需要予糖皮质激素治疗，予甘精胰岛素加门冬胰岛素强化治疗，病情好转后改为德谷门冬双胰岛素治疗，患者血糖达标，无低血糖及其他不良反应。

2、诊疗思考

该患者为中年女性，糖尿病病史多年，平素口服降糖药治疗，血糖控制差，此次因糖尿病合并过敏性紫癜入院，入院时血糖明显升高，予甘精胰岛素加门冬胰岛素强化治疗后，根据患者病情需要、依从性等情况，选择了德谷门冬双胰岛素治疗，患者血糖稳定，且无明显不良反应，无低血糖，安全性高。对于口服降糖药控制不佳的患者，德谷门冬双胰岛素治疗方案简便，治疗效果可，且安全性高。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)