病例经典病例（11）患者为老年男性，有糖尿病病史多年，因血糖控制不佳入院

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：杨某某，男，61岁，工人，于2024-11-26收入内分泌代谢科。

l 主诉：发现血糖升高20余年，血糖控制不佳10天

l 现病史：患者于20余年前体检时发现血糖升高，外院就诊，诊断为“糖尿病”，长期规律服用“达格列净10mg qd、二甲双胍1g qd、阿卡波糖0.1g tid，赖脯胰岛素25 22U 早晚餐前 皮下注射”等药物控制血糖。10天前患者因感冒后自测血糖波动大，空腹血糖为8-10+mmol/L，餐后2小时16+mmol/L，偶见口干，长期排泡沫尿，无尿频、尿急，无双下肢麻木、视物模糊，无咳嗽、咳痰、气促，现拟诊断为“2型糖尿病伴血糖控制不佳”。患者目前精神疲，体力下降，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。为进一步检查及治疗入院。

l 既往史：患者过去体质：身体一般。疾病史：否认“高血压”等病史。传染病史：否认肝炎等传染病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。预防接种史：接种过不详。

l 个人史、婚育史、家族史无特殊。

2、检查结果

l 体格检查：T 36.4℃，P 89次/分，R 16次/分，BP 164/99mmHg，神志清楚，正常步态，查体合作，体重82Kg，身高178cm。全身无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见明显水肿未见皮疹未见皮下出血点。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。呼吸自如，无闻干、湿性啰音，心律规则，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无压痛及反跳痛，四肢无畸形，四肢无明显水肿，四肢肌力正常。

l 实验室检查：

一般项目：入院后完善相关检查：血常规：白细胞5.53x10⁹/L，红细胞4.66x10¹²/L，血红蛋白140 g/L，血小板153x10⁹/L；尿常规：酮体2+↑，葡萄糖2+↑；传染病八项：乙肝表面抗体271.94↑mIU/ml，乙肝E抗体0.42↑s/c.o.，乙肝核心抗体6.11↑s/c.o.；尿微量白蛋白测定、尿肌酐测定、比值(MA/Cr)：尿微量白蛋白27.22↑mg/L，尿肌酐6762.63 μmol/L，尿MA/尿Cr35.59 mg/g；糖化血红蛋白测定(HbA_1c)-色谱法：糖化血红蛋白8.56↑%；血生化：钾3.36↓mmol/L，葡萄糖6.41↑mmol/L，尿酸444.46↑μmol/L，甘油三酯2.40↑mmol/L；抗胰岛素抗体测定-各种免疫学方法：抗胰岛素IgG抗体4.68↑COI，血清抗谷氨酸脱羧酶抗体测定-各种免疫学方法：谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）469.91↑IU/ml；血清C肽测定(空腹)-化学发光法：C肽(CPS)-化学发光法0.59↓ng/mL；血清C肽测定(餐后2小时)-化学发光法：C肽（餐后2小时）1.14 ng/mL查粪便常规、凝血功能、红细胞沉降率、维生素B₁₂、甲状腺功能II结果无明显异常。

l 影像学检查：

心电图：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞；胸片：心、肺、膈未见明显异常。

心脏彩超：EF64%1、左房增大，室间隔基底段增厚2、三尖瓣反流（轻度）3、左室舒张功能减退4、右室收缩功能未见异常

肝胆胰脾+泌尿系彩超：1、肝稍大2、胆、脾、胰未见明显异常3、前列腺增大4、双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常

颈部+下肢血管彩超：1、双侧颈动脉附壁斑块形成2、双侧椎动脉未见明显异常3、双侧颈内静脉未见明显异常；双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉未见明显异常

l 其他检查：震动感觉阈值（VPT)检查-足部感觉神经：患者无周围神经病变症状或体征。提示患者无神经病变（0-1级：非临床神经病变）眼底镜：双眼未见出血点或渗出，建议1年检查1次。体感诱发电位：提示手足泌汗神经功能正常。

3、诊断

l 主要诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；2.高尿酸血症；3.高脂血症；4.低钾血症。

l 诊断依据：患者为老男性，因“发现血糖升高20余年，血糖控制不佳10天”入院，既往在外院诊断为2型糖尿病，查体：BP 164/99mmHg，神志清楚，呼吸自如，无闻干、湿性啰音，心律规则，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无压痛及反跳痛，四肢无畸形，四肢无明显水肿，四肢肌力正常。血生化：钾3.36↓mmol/L，葡萄糖6.41↑mmol/L，尿酸444.46↑μmol/L，甘油三酯2.40↑mmol/L；糖化血红蛋白8.56↑%；

二、治疗与随访

1、治疗方案

本次治疗方案：入院后继续予精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 早22u 晚22u 早晚餐前皮下注射控制血糖，并加用达格列净片 10mg 口服 每日一次，西格列他钠片 32mg 口服 每日一次，二甲双胍(盐酸)1.5g 口服每天一次控制血糖，但患者血糖仍波动较大，餐后血糖仍高。予调整为德谷门冬双胰岛素注射液 24U 早晚餐前皮下 每日二次，并予逐渐调整胰岛素剂量，后患者血糖逐渐稳定，血糖达标予办理出院。

2、随访情况

出院后患者规律门诊就诊，出院后1周患者测空腹血糖6.1mmol/L，早餐后2小时血糖 8.7mmol/L，无头晕、乏力、心悸、胸闷等不适，血糖稳定，继续予德谷门冬双胰岛素 早22单位 晚20单位 早晚餐前 皮下注射、达格列净片 10mg 口服每日一次，西格列他钠片 32mg 口服 每日一次，二甲双胍(盐酸)1.5g 口服每天一次控制血糖。

三、总结与思考

1、病例小结

患者为老年男性，有糖尿病病史多年，此次因血糖控制不佳入院，入院后监测血糖升高，查糖化血红蛋白升高，胰岛功能较差，患者平素予预混胰岛素及口服降糖药治疗，血糖控制不佳且波动较大，改为德谷门冬双胰岛素治疗，患者血糖达标，无低血糖及其他不良反应。

2、诊疗思考

该患者为老年男性，糖尿病病史长，平素血糖控制较差，胰岛功能差，入院时血糖升高且波动较大，继续予预混胰岛素治疗，血糖仍波动较大。根据患者胰岛功能、依从性等情况，选择了德谷门冬双胰岛素治疗，患者血糖稳定，且无明显不良反应，无低血糖，安全性高。对于预混胰岛素血糖控制不佳患者，改为德谷门冬双胰岛素后，患者治疗效果可，且安全性高。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)