病例隐秘世界！罕见、复杂，需深思！

病例信息

【患者信息】：患者王某某，老年女性，85 岁，长期卧床。

【主诉】：头痛、意识模糊、呼吸困难3天，伴发热1天。 

【现病史及既往史】：现病史：患者 3 天前无诱因出现头痛，较剧烈，以枕部为主，伴间歇性嗜睡、抽搐，乏力明显，感言语不利，无头晕、呕吐，无流涎、口角歪斜。同时伴咳嗽、黄痰，咳嗽呈阵发性，不剧烈，咳黄粘痰，不易咳出，无痰中带血及脓臭痰，同时有呼吸困难、胸闷，活动耐量明显下降，双下肢轻度水肿，无平卧受限，无端坐呼吸，无粉红色泡沫痰。无心悸及胸痛。 1  天前出现发热，体温最高 38.9 度，伴寒战。

概括临床表现：

1. 神经系统症状：  

   剧烈头痛，以枕部为主。  

  意识模糊，间歇性嗜睡，答非所问。  

  一过性视物模糊，无视物旋转。 

2. 呼吸系统症状：  

 发热、咳嗽、黄痰，呼吸急促（呼吸频率28次/分）。  

 血氧饱和度88%（未吸氧）。  

3. 心血管症状：  

 胸闷，无胸痛，双下肢轻度水肿。 

既往史： 高血压：病史15年，长期服用氨氯地平，血压控制欠佳（波动在150-170/90-100 mmHg）。  

冠心病：陈旧性心肌梗死，冠脉支架术后2年，长期服用阿司匹林、他汀类药物。  

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：偶有急性加重。  

慢性肾功能不全多年。

近期肺炎：1周前社区获得性肺炎，口服抗生素治疗中。  

【检查】：体格检查

生命体征：  

血压：210/110 mmHg（高血压急症）。  

心率：105次/分，律齐。  

体温：38.9℃。  

神经系统：  

意识模糊，GCS评分12分（睁眼3，语言3，运动6）。  

双侧瞳孔等大，对光反射迟钝。  

四肢肌力4级，病理征未引出。  

心肺：  

双肺底湿啰音，右肺呼吸音减弱。  

心界向左扩大，心尖区Ⅱ/6级收缩期杂音。  

其他：颈静脉怒张，双下肢轻度凹陷性水肿，墨菲氏征（+）。  

辅助检查：

1. 实验室检查：  

血常规：白细胞15.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞比例85%（↑）。  

炎症指标：C反应蛋白120 mg/L（↑），降钙素原2.5 ng/mL（↑）。  

肾功能：血肌酐160 μmol/L（↑），尿素氮12 mmol/L（↑）。  

心肌酶：CTNT 0.336 ng/mL CKMB13.33ng/mL MYO80.11ng/ml。  

BNP：182.21pg/ml 

血气分析：pH 7.30，PaO₂ 55 mmHg，PaCO₂ 50 mmHg Na+ 123mmol/l（Ⅰ型呼吸衰竭）。  

2. 影像学检查：  

头颅MRI：  

颅脑磁共振成像（MRI+DWI） ：双侧大脑半球对称，双侧顶枕部皮层见片状状T1WI呈低信号、T2WI高信号影，Flair呈高信号，DWI呈高信号，相邻脑沟变浅。双侧侧脑室周围、基底节区见点状T1WI呈等-低信号、T2WI高信号影，Flair呈高信号。桥脑、左侧颞叶点状异常信号，T2WI及DWI呈低信号。各脑室、脑池大小、形态在正常范围内，余脑沟脑裂局部增宽，中线结构无移位。 双侧顶枕部皮层异常信号影。脑内腔隙性梗死灶；桥脑、左侧颞叶微出血灶，不除外海绵状血管畸形；老年性脑改变。

胸部 CT：左肺多发炎症

彩色多普勒超声心动图(床旁)超声心动：EF：38% ，静息状态下：节段性室壁运动异常心尖部室壁瘤形成主动脉瓣钙化伴少量返流二、三尖瓣少量返流左室功能减低。

床旁肝胆胰脾彩色多普勒超声检查：胆囊结石；胆囊内沉积物胆囊壁增厚。

【临床诊断】：

1. 主要诊断：  

 复杂可逆性后部白质脑病综合征（PRES）（高血压急症诱发）。  

2. 合并症：  

 社区获得性肺炎（CAP）（重症，需机械通气风险）。  

 冠心病（陈旧性心肌梗死，慢性心功能不全）

射血分数降低性心衰。  

 慢性肾功能不全（急性加重）

胆心综合征

【治疗经过及结果】：

治疗难点与策略

1. 多系统矛盾的平衡

高血压急症 vs. 冠心病：  

目标：1小时内降压25%，随后逐步降至160/100 mmHg以下，避免冠脉灌注不足。  

药物：静脉泵入硝酸甘油（兼顾冠脉扩张），禁用硝普钠（加重冠脉窃血）。  

脑水肿 vs. 心功能不全：  

脱水治疗：限制甘露醇（加重心衰），改用呋塞米利尿联合白蛋白。  

醛固酮拮抗剂：减少心肌纤维化（⚠️注意高钾血症）。

 ARNI：如沙库巴曲缬沙坦，代替ACEI/ARB。

 必要时 SGLT2抑制剂：如达格列净，改善心衰预后（注意肌酐清除率）。

感染控制 vs. 免疫抑制：  

抗生素升级：广谱抗生素（哌拉西林/他唑巴坦）覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌。  

避免激素：暂不增加激素剂量（可能加重感染）。  

2. 关键治疗措施：

血压管理：硝酸甘油+乌拉地尔联合降压，目标血压24小时内降至160/100 mmHg。  

呼吸支持：无创通气（改善氧合），加强翻身拍背、吸痰。  

神经保护：控制癫痫（左乙拉西坦），避免镇静药物加重意识障碍。  

心肾功能保护：  

限制液体入量（每日<1500 mL），监测中心静脉压。  

纠正电解质紊乱（低钠），预防低钾血症。  

总结与讨论

72小时后：  

血压稳定于150-160/90-95 mmHg，头痛缓解，意识转清（GCS 15分）。  

氧合改善（血氧饱和度95%，FiO₂ 40%）。  

1周后：  

肺炎病灶吸收（复查胸部CT），停用无创通气。  

肾功能部分恢复（血肌酐120 μmol/L）。  

2周后复查MRI：顶枕叶白质高信号明显消退。  

病例总结与启示

1. PRES的老年特点：  

  临床表现不典型（意识障碍可能掩盖头痛、视力症状）。  

  诱因复杂：高血压急症、感染、心肾功能不全共同作用。  

2. 多学科协作必要性：  

 需神经科、心内科、呼吸科、重症医学科联合制定个体化方案。  

3. 预后：  

 及时干预可逆转神经损伤，但基础疾病（冠心病、COPD）可能影响长期生存率。  

临床要点

老年PRES患者需警惕感染、心肾疾病等诱因。  

治疗需兼顾脑保护、血压控制、感染清除及器官功能支持，避免“顾此失彼”。  

长期管理重点：严格血压控制、预防感染、优化心肾功能。