经典病例（10）患者为老年男性，糖尿病病程9年余，无严重糖尿病慢性并发症及合并症
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：男、65岁、2023年7月24日门诊就诊
l 主诉：烦渴、多饮9年余。
l 现病史：患者9年余前无明显诱因出现烦渴多饮，伴体重下降明显，于中心医院就诊，查空腹血糖19.0mmol/L，患者自行口服“格列齐特30mg bid，二甲双胍格列吡嗪 1片 bid”控制血糖，平素血糖波动大。2021年曾因“体重减轻”于我科住院治疗，查糖化血红蛋白(HbA1c)，9.2%，GAD、IAA均阴性，予控制血糖、营养神经、对症治疗后好转出院，出院诊断：1.2型糖尿病视网膜病变，2.高脂血症。出院后予“门冬胰岛素30早、晚餐前皮下注射及口服降糖药物控制血糖，定期于我科门诊随诊，近期降糖方案为“门冬胰岛素30：12U早、12U晚餐前皮下注射、吡格列酮二甲双胍1片 bid、伏格列波糖0.2mg tid、瑞格列奈1mg qd(午餐前)”，近1个月患者间有半夜低血糖，曾自测血糖3.2mmol/L，夜间睡前加餐则无低血糖；空腹血糖6-7mmol/L，餐后血糖多在7-8mmol/L。患者目前精神一般，睡眠较差，胃纳尚可，大小便未见明显异常，近期体重无明显变化。
l 既往史：既往有十二指肠溃疡、胃溃疡出血病史，2000年因“胃出血”在外院行手术治疗，具体术式不详，术中有输血。无“高血压、冠心病”病史，无重大外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
l 其他：吸烟10余年，平均10支/天，戒烟1年。无饮酒史。
2、检查结果
l 体格检查：身高163cm，体重51kg，BMI：19.2kg/m2。体温36.3℃，呼吸19次/分，脉搏70次/分，血压125/75 mmHg。精神可，步态正常，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染、皮下出血、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颜面无水肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未扪及，Murphy’s征阴性，肝区肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。
l 实验室检查：
一般项目：血常规、尿常规未见异常；微量白蛋白/肌酐比值20.14mg/g；肝功能：ALT 6.35U/L，AST 18.12U/L；肾功能：血尿素氮 4.97mmol/L，血肌酐 88.57µmol/L；血脂：TC 4.45mmol/L，LDL-c 2.82mmol/L，HDL-c 1.09mmol/L，TG 1.21mmol/L
HbA1c 7.2%，空腹葡萄糖 7.15mmol/L；空腹C肽0.76ng/ml
l 影像学检查：
心电图：窦性心律，肢体导联低电压。
颈动脉超声：右侧颈动脉内中膜不均匀增厚，左侧颈动脉分叉处附壁斑块形成，右侧椎动脉血流阻力指数升高，左侧椎动脉未见明显异常。
双下肢动脉超声：左侧股总动脉附壁斑块形成，其余未见明显异常。
腹部超声：1、脂肪肝（轻微）2、前列腺增大 3、胆、脾、双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常。
l 其他检查：眼底：左眼底少许渗出，为糖尿病视网膜病变轻度非增殖期。右眼未见出血或渗出。感觉阈值：10g尼龙丝、凉温觉、针刺痛觉、跟踺反射、震动阈值均未见明显异常。
3、诊断
l 主要诊断：
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变（左眼）
脂肪肝
l 诊断依据：烦渴、多饮9年余，空腹血糖大于7mmol/L，糖尿病诊断明确，中年起病，不依赖胰岛素治疗，无自发酮症倾向，GAD、IAA均阴性，分型考虑为“2型糖尿病”。眼底照相提示左眼底少许渗出，考虑为“糖尿病视网膜病变”；超声提示脂肪肝。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：门冬胰岛素30：12U早、12U晚餐前皮下注射、吡格列酮二甲双胍1片 bid、伏格列波糖0.2mg tid、瑞格列奈1mg qd(午餐前)
l 本次治疗方案：
一般治疗：糖尿病饮食，定时定量进餐。
药物治疗：德谷门冬双胰岛素 12U 早、晚 餐前15分钟内 皮下注射，吡格列酮二甲双胍1片 bid、伏格列波糖0.2mg tid、瑞格列奈1mg qd(午餐前)
2、随访情况
l 随访建议：继续保持生活方式干预。
l 随访检查/检验结果（1个月）：调整方案后患者未再出现夜间低血糖，末梢空腹血糖6.9mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。
l 治疗调整：按原方案用药
l 第二次随访（3个月）：末梢空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.3mmol/L，糖化血红蛋白7.08%
三、总结与思考
1、病例小结
患者老年男性，糖尿病病程9年余，无严重糖尿病慢性并发症及合并症，使用门冬胰岛素30及口服降糖药物控制血糖，血糖、HbA1c接近达标，出现夜间低血糖，需优化降糖方案。
2、诊疗思考
患者为长病程2型糖尿病，予门冬胰岛素30及口服降糖药物治疗，血糖控制接近达标，但出现夜间低血糖。德谷门冬双胰岛素疗效与门冬胰岛素30相似，低血糖风险较门冬胰岛素30降低。应用德谷门冬双胰岛素替换门冬胰岛素30后，患者未血糖控制良好，再出现夜间低血糖，提高了用药的安全性。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
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