病例经典病例（5）患者为老年男性，因“口干、多饮3年，头晕、纳差7小时”入院

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：男，76岁，就诊时间：2024-11-24至2024-12-01

l 主诉：口干、多饮3年，头晕、纳差7小时。

l 现病史：患者于3年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，无明显多食易饥，在外院就诊，查血糖升高，诊断为2型糖尿病，予口服二甲双胍胶囊0.5g bid、格列美脲片2mg bid，无规律监测血糖，血糖控制不详，间有口干、多饮、多尿，伴双下肢肢端少许麻木，双眼视物稍模糊。7小时前患者无明显诱因下出现头晕，呈昏沉感，无视物旋转，伴恶心，胃纳差，腹部隐痛，间有胸闷，活动后少许气促，双下肢乏力，由家人送至我院急诊就诊，查随机血糖26.1mmol/L，血酮0.7mmol/L。起病以来，患者精神疲倦，懒言，胃纳不佳，睡眠尚可，大便正常，小便频，无尿急、尿痛，近期有消瘦，具体体重变化不详。

l 既往史：10余年前因肾上腺瘤在外院行手术治疗，具体不详。有高血压病史10余年，最高血压达180/100mmHg，规律服用甲磺酸氨氯地平片 5mg qd、坎地沙坦分散片4mg qd降压治疗，血压控制尚可。

2、检查结果

l 体格检查：体温36.1℃，脉搏98次／分，呼吸20次／分，血压123／70mmHg。发育正常，营养中等，正常体型，自动体位，表情安静，面色红润，意识清醒，姿势步态无法检查，语调与语态正常，精神状态差，检查合作，回答切题，无恶病质。舌暗淡，有瘀点，苔白，脉弦细。皮肤黏膜色泽正常。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心相对浊音界正常，心率110次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱、快慢不等，脉搏短绌，各瓣膜区未闻及心脏杂音。伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常。神经反射正常，未引出病理反射。双下肢无凹陷性浮肿，双下肢皮肤浅感觉减退。

l 实验室检查：

一般项目：2024-11-24我院急诊电解质：K⁺ 4.04mmol/L，Na⁺ 133.2mmol/L，Cl^- 93.9mmol/L；血常规、肌钙蛋白、肝功能、肾功能、凝血功能大致正常。入科随机血糖24.2mmol/L，血酮0.9mmol/L。入院后查随机静脉葡萄糖↑31.82mmol/L；血脂：甘油三酯↑2.21mmol/L；脑自然肽N端前体蛋白↑1366pg/mL；胰岛素51.48pmol/L，C-肽0.72nmol/L；淀粉酶、C反应蛋白、甲功3项未见异常。28/11糖化血红蛋白↑ 11.8%；电解质：钾↓3.28mmol/L；脑自然肽N端前体蛋白↑443pg/mL。

l 影像学检查：2024-11-24急诊心电图检查：1、快速型心房颤动，2、心电轴右偏，3、顺钟转心电位，4、V1-V3的r波纤细，请结合临床考虑，5、ST-T改变，（请结合临床，建议进一步检查）。头颅CT：1.双侧基底节区、放射冠区、右侧丘脑、右侧枕叶、桥脑及双侧小脑半球多发脑梗死。2.脑萎缩。24/11心电图检查：1、心房颤动伴心室内差异传导，2、V1-V2的r波纤细，请结合临床考虑，3、ST-T改变（请结合临床）。25/11心电图：窦性心律，T波轻度改变。眼底照相：双眼糖尿病性视网膜病变2期，建议FFA。头颅MRA：1.双侧枕顶叶及右侧额叶多发亚急性期脑梗死。2.双侧基底节区、放射冠区、右侧丘脑及双侧小脑半球多发陈旧性脑梗死。3.脑白质异常高信号，Fazekas3级。4.脑萎缩。5.头部MRA示大脑动脉硬化，并双侧大脑中动脉M1段及双侧大脑后动脉多发重度狭窄。腹部彩超：肝内实性占位病变，肝血管瘤？其他？（建议超声造影进一步检查）。胆囊未见异常。脾不大。胰腺未见异常。双肾、膀胱未见明显异常。前列腺增生并结石。颈动脉+心脏彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，未见明显狭窄及闭塞。考虑冠心病超声改变。二尖瓣关闭不全（轻度）。三尖瓣关闭不全（轻度）。左室收缩功能正常。

3、诊断

l 主要诊断：1、2型糖尿病伴多个并发症，1.1、2型糖尿病性周围神经病，1.2、2型糖尿病性酮症，1.3、2型糖尿病性视网膜病变（2期），2、大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死，3、心房颤动，4、高血压病3级（很高危），5、血脂异常。

l 诊断依据：老年患者，患者因“口干、多饮3年，头晕、纳差7小时”入院，辅助检查：随机静脉葡萄糖↑31.82mmol/L；血脂：甘油三酯↑2.21mmol/L；糖化血红蛋白↑11.8%；头颅MRA：1.双侧枕顶叶及右侧额叶多发亚急性期脑梗死。2.双侧基底节区、放射冠区、右侧丘脑及双侧小脑半球多发陈旧性脑梗死。3.脑白质异常高信号，Fazekas3级。4.脑萎缩。5.头部MRA示大脑动脉硬化，并双侧大脑中动脉M1段及双侧大脑后动脉多发重度狭窄。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：口服二甲双胍胶囊0.5g bid、格列美脲片2mg bid。

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：德谷门冬双胰岛素注射液 早晚餐前各18单位 皮下注射，利格列汀片 5mg 口服 每天1次，阿卡波糖片（国产）50mg 餐时嚼服 每天3次。

2、随访情况

l 随访建议：低盐低脂糖尿病饮食，适当运动，监测血糖、血压。

l 随访检查/检验结果：空腹血糖6-7mmol/L，餐后血糖8-10mmol/L。

三、总结与思考

1、病例小结

73岁老年男性患者，因“口干、多饮3年，头晕、纳差7小时”入院，查体：生命体征平稳，意识清醒，姿势步态无法检查，语调与语态正常，精神状态差，检查合作，回答切题，无恶病质。颈软，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大。心相对浊音界正常，心率110次／分,心律绝对不齐，第一心音强弱、快慢不等，脉搏短绌，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双下肢无凹陷性浮肿，双下肢皮肤浅感觉减退。辅助检查：2024-11-24我院急诊心电图检查：1、快速型心房颤动，2、心电轴右偏，3、顺钟转心电位，4、V1-V3的r波纤细，请结合临床考虑，5、ST-T改变，（请结合临床，建议进一步检查）。入科随机血糖24.2mmol/L，血酮0.9mmol/L。入院后查随机静脉葡萄糖↑31.82mmol/L；血脂：甘油三酯↑2.21mmol/L；脑自然肽N端前体蛋白↑1366pg/mL；胰岛素51.48pmol/L，C-肽0.72nmol/L；28/11糖化血红蛋白↑11.8%；头颅MRA：1.双侧枕顶叶及右侧额叶多发亚急性期脑梗死。2.双侧基底节区、放射冠区、右侧丘脑及双侧小脑半球多发陈旧性脑梗死。3.脑白质异常高信号，Fazekas3级。4.脑萎缩。5.头部MRA示大脑动脉硬化，并双侧大脑中动脉M1段及双侧大脑后动脉多发重度狭窄。予胰岛素+口服降糖药物降糖、改善循环、营养神经、抗凝、调脂治疗。

2、诊疗思考

老年患者，2型糖尿病病史多年，口服降糖药物血糖控制不佳，已合并脑血管病变，需积极控制血糖治疗，查糖化血红蛋白↑11.8%，需胰岛素强化降糖治疗，患者年老，皮下注射4次胰岛素强化降糖治疗依从性差，予德谷门冬双胰岛素注射液 早晚餐前各18单位 皮下注射联合口服降糖药物可增加患者依从性，使用该治疗方案后患者血糖控制平稳，获益良好。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)