病例经典病例（2）患者为老年女性，因血糖控制不佳入院，并出现糖尿病性周围神经病变等

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：陈某，女性，78岁，于2024-12-3入院。

l 主诉：口干、多饮3年，胸闷、纳差3月。

l 现病史：患者有2型糖尿病病史3年，平时予“二甲双胍、格列齐特”治疗，平素血糖控制欠佳，空腹血糖大于10mmol/L，未监测餐后血糖。伴视物模糊，3月前无明显诱因出现胸闷、纳差、上腹部不适，自行监测空腹指尖血糖14mmol/L，门诊拟"2型糖尿病伴血糖控制不佳"收入我科。起病以来，患者精神、睡眠一般，纳差，大小便正常。近期体重无减轻。

l 既往史：否认“高血压、冠心病、脑梗死”等病史。

l 个人史：无特殊。

l 家族史：否认糖尿病家族史。

2、检查结果

体格检查：T：36.2℃ P：86次/分R：20次/分 BP：154/89mmHg发育正常，营养中等，慢性面容，表情安静，意识清楚，步态正常，语言清晰流利，查体合作，对答切题。听诊呼吸音正常对称，无啰音，语音共振正常对称。听诊心率86次/分，心律规则，心音正常，无额外心音，无心脏杂音。腹壁软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，生理反射存在、病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，运动感觉功能正常。 双侧足背动脉搏动减弱。

l 实验室检查：

一般项目：尿常规：白细胞 1+，葡萄糖 3+，尿酮体+-；β-羟基丁酸 0.31(mmol/L)↑；尿微量白蛋白/尿肌酐14.62(mg/g)；血常规+CRP、LAC、肾功、急诊胰腺炎二项、肌钙蛋白、D二聚体、BNP、甲功三项、AFP、CEA、ESR、粪便常规未见明显异常，白蛋白33.9(g/L)↓；低密度脂蛋白3.07(mmol/L)；糖化血清蛋白3750(umol/L)↑，葡萄糖14.27(mmol/L)↑；24h尿蛋白定量：23.5(mg/24H)↓；糖类抗原(CA19-9) 1525.98(U/mL)↑，C肽释放试验：C肽(0h)：0.55(nmol/L)；C肽(1h)：0.71(nmol/L)；C肽(2h)：0.67(nmol/L)；胰岛素释放试验：胰岛素(0 h)32.07(pmol/L)；胰岛素(1h)：44.22(pmol/L)；胰岛素(2h)：39.95(pmol/L)；糖化血红蛋白11.9%；自身免疫性糖尿病抗体4项阴性。

l 检查：心电图：窦性心律 正常范围心电图。心脏彩超：二尖瓣轻度反流，心脏功能未见明显异常。双侧颈部大动脉彩超：双侧颈部大动脉硬化并多发斑块形成。双侧椎动脉超声检查未见异常。胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。胸部+全腹部CT平扫+增强：1.右肺上叶后段磨玻璃结节，局灶性炎症与腺体前驱病变（AAH/AIS）鉴别，建议年度复查。2.纵隔多发淋巴结显影，建议进一步检查。3.主动脉及冠状动脉硬化。4.考虑慢性胰腺炎可能，请结合临床；胰尾周围少量渗出；必要时上腹部MRI+增强检查。5.肝内胆管、胆总管、胰管轻度扩张。6.肝内及双肾多发小囊肿。7.子宫萎缩。

l 其他检查：VPT提示：患者存在糖尿病周围神经病变，请结合临床。四肢多普勒血流图：右下肢ABI指数是0.86，患者右下肢有轻度的动脉闭塞性供血不足。左下肢ABI指数：0.72，患者左下肢有轻度的动脉闭塞性供血不足。

3、诊断

主要诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳 2型糖尿病伴有多个并发症 2型糖尿病性酮症 2型糖尿病性周围神经病 2型糖尿病性周围血管病变 慢性浅表性胃炎伴糜烂 双侧颈动脉硬化并多发斑块形成 低蛋白血症 右肺结节 纵膈淋巴结肿大查因 CA199升高 慢性胰腺炎可能 主动脉及冠状动脉硬化 肝内胆管、胆总管、胰管轻度扩张 肝、双肾多发小囊肿

诊断依据：患者有2型糖尿病3年，血糖控制不佳，糖化血红蛋白11.9%，尿酮体+-，β-羟基丁酸稍高，震动感觉阈值升高，ABI偏低，符合2性糖尿病伴血糖控制不佳、糖尿病性酮症、糖尿病性周围神经病变、糖尿病周围血管病变等疾病。

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：格列齐特缓释片30mg qd、二甲双胍0.5g tid

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、生活方式

药物治疗：胰岛素泵强化治疗后调整为“德谷门冬双胰岛素”，早餐前24u、晚餐前18u，伏格列波糖0.2mg tid；调脂、营养神经、护胃等治疗。

2、随访情况

l 随访建议：低盐低脂、糖尿病饮食，监测空腹血糖及餐后2小时血糖，避免低血糖发生。

l 随访检查/检验结果：监测空腹指尖血糖4.5~6.1mmol/L，餐后指尖血糖：6.8~10.3mmol/L。

l 治疗调整：予德谷门冬双胰岛素 早餐前18u、晚餐前12u，伏格列波糖0.2mg tid治疗。

三、总结与思考

1、病例小结

老年女性，因血糖控制不佳入院，使用格列齐特缓释片及二甲双胍控制血糖不达标，并出现糖尿病性周围神经病变、糖尿病周围血管病变，入院查胰岛功能整体低下，予胰岛素泵强化治疗，血糖控制良好，因患者有慢性浅表性胃炎伴糜烂 CA199升高 慢性胰腺炎可能，出院调整为“德谷门冬双胰岛素+伏格列波糖”控制血糖，血糖控制良好，无低血糖出现。

2、诊疗思考

随着病程的延长，T2DM患者的胰岛功能逐渐衰退。研究表明，T2DM诊断之初胰岛功能即下降50%，之后平均每年下降1%~2%，因此一般病程超过10年的T2DM患者需要补充一定量的外源性胰岛素。对于使用口服降糖药控制血糖不佳并出现糖尿病微血管、大血管并发症的患者，应及时予胰岛素强化治疗，解除高糖毒性，针对胰岛功能差的患者，序贯治疗建议继续使用胰岛素治疗。而作为胰岛素泵强化治疗后的转换治疗，可以选择长效的基础胰岛素每天注射1次联合口服降糖药，也可以选择预混的人胰岛素或胰岛素类似物每天注射2次。但既往的预混胰岛素或胰岛素类似物中70%都是中性精蛋白锌，其作用时间不够长，且发挥作用不太稳定，容易造成糖尿病患者夜间的低血糖，进而导致第2天空腹的高血糖状态。

德谷门冬双胰岛素作为一种新型的双胰岛素类似物，其所含的70%是长效的德谷胰岛素，半衰期长达24~25h，且作用稳定，无峰值，不容易造成低血糖，尤其是确诊的低血糖和严重的夜间低血糖。国内杨文英教授领衔的Boost China研究提示，与门冬胰岛素30相比，德谷门冬双胰岛素发生确证性低血糖和夜间确证性低血糖分别降低43%及47%，十分适合老年T2DM患者的使用。并且德谷胰岛素相对于其他长效胰岛素类似物来说，起效更快（约1h)，作用时间更长（约42h)，相关研究显示，德谷门冬双胰岛素每日1次作为胰岛素起始治疗方案时，较甘精胰岛素有着更高的血糖达标率，进而促使糖化血红蛋白水平更优。此外，无论在制剂中或皮下注射后，德谷门冬双胰岛素中的德谷胰岛素组分和门冬胰岛素组分均独立存在，并各自发挥作用，互不影响。本例患者中使用德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药治疗较好地控制空腹血糖及餐后血糖，减少低血糖的发生，提高血糖达标率。出院后随访中，血糖依旧保持稳定。

综上，临床应用德谷门冬双胰岛素时可根据FPG的水平调整药物的剂量直至FPG达标，同时可兼顾餐后血糖的控制使整体血糖达标时间明显增加。适合于使用口服降

糖药物血糖控制不佳，或出现低血糖的患者。也适合于老年糖尿病患者，一方面提高患者的依从性，另一方面减少低血糖的发生。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)