病例一例高血压患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉管理及启示

病例信息

【患者信息】：患者男性，65岁，体重78kg，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”拟行腹腔镜胆囊切除术。既往高血压病史12年，长期服用氨氯地平5mg qd、美托洛尔缓释片47.5mg qd，血压控制于140-150/85-95mmHg。术前评估：心电图示左室高电压，心脏彩超提示左室肥厚（LVMI 125g/m²），肾功能正常，无糖尿病史。入院血压155/92mmHg，经调整药物（加用氢氯噻嗪12.5mg qd）后术前晨血压降至138/85mmHg。

麻醉过程：

1. 诱导：缓慢静注咪达唑仑2mg、舒芬太尼20μg、依托咪酯14mg、罗库溴铵50mg，插管后血压短暂升高至160/100mmHg，予尼卡地平0.5mg分次静注，血压稳定于130-140/80-85mmHg。
2. 维持：丙泊酚靶控输注（效应室浓度2.5μg/ml）、瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，七氟烷0.8MAC辅助。术中气腹建立后血压升至145/90mmHg，调整麻醉深度并加深镇痛后恢复平稳。
3. 苏醒：术毕前30min停用肌松药，静注氟比洛芬酯50mg预防性镇痛，拔管后血压148/88mmHg，转入PACU观察2小时，生命体征平稳后返回病房。术后24h采用静脉自控镇痛（舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg），VAS评分≤3分

高血压患者全身麻醉管理的工作要点

1. 术前评估与优化

• 血压控制目标：根据《中国高血压防治指南（2023）》，择期手术建议术前血压＜160/100mmHg，理想目标为＜140/90mmHg。本例通过联合用药实现血压达标，降低术中波动风险。
• 器官损害筛查：重点评估心、脑、肾功能及血管弹性。左室肥厚（如本例LVMI＞115g/m²）提示心脏储备下降，需警惕诱导期低血压及心肌缺血。
• 调整：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂应持续至术晨；利尿剂需警惕电解质紊乱（本例术前血钾4.1mmol/L，无需补钾）

2. 麻醉诱导与维持策略

• 诱导期“慢-稳”原则：高血压患者心血管代偿能力差，需避免血压骤降。推荐分次小剂量给药（如本例依托咪酯联合舒芬太尼），必要时备好去甲肾上腺素预防低血压。
• 维持期平衡镇痛与镇静：
• 镇痛优先：瑞芬太尼或舒芬太尼持续输注可减少应激反应，抑制气腹引发的交感兴奋。
• 吸入麻醉药选择：七氟烷对心肌抑制较轻，适合高血压患者；需避免高浓度（＞1MAC）引发血管扩张性低血压。
• 肌松药个体化：罗库溴铵或顺阿曲库铵对血流动力学影响小，需监测肌松残留（尤其合并肾功能损害者）。

2. 麻醉诱导与维持策略

• 诱导期“慢-稳”原则：高血压患者心血管代偿能力差，需避免血压骤降。推荐分次小剂量给药（如本例依托咪联合舒芬太尼），必要时备好去甲肾上腺素预防低血压。
• 维持期平衡镇痛与镇静：
• 镇痛优先：瑞芬太尼或舒芬太尼持续输注可减少应激反应，抑制气腹引发的交感兴奋。
• 吸入麻醉药选择：七氟烷对心肌抑制较轻，适合高血压患者；需避免高浓度（＞1MAC）引发血管扩张性低血压2。
• 肌松药个体化：罗库溴铵或顺阿曲库铵对血流动力学影响小，需监测肌松残留（尤其合并肾功能损害者）。

3. 术中血压波动管理

• 波动阈值：收缩压波动幅度应＜基础值的20%-30%（如本例基础值140mmHg，术中允许范围98-168mmHg）。
• 升压/降压药物备用：
• 升压首选去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min），避免多巴胺增快心率。
• 降压可选尼卡地平（起效快、半衰期短）或乌拉地尔（中枢性降压，适合交感亢进者）。
• 容量管理：CVP或每搏变异度（SVV）指导补液，避免过量输注加重心脏负荷。

4. 术后镇痛与快速康复

• 多模式镇痛：联合非甾体抗炎药（如氟比洛芬酯）、局部浸润麻醉（切口罗哌卡因注射）及阿片类药物，减少单一用药剂量及副作用12。
• 循环监测延伸至术后24h：研究显示，术后高血压（SBP＞160mmHg）可使心肌梗死风险增加2.3倍，需持续监测并调整降压方案9。
• 早期活动与呼吸训练：鼓励术后6h床上活动，预防深静脉血栓及肺部并发症。

最新研究进展与临床启示

1. 高血压持续时间与卒中风险：2025年《Stroke》研究指出，高血压病程＞21年者卒中风险增加67%，提示长期未控压患者需加强围术期脑灌注监测。
2. 器官移植麻醉经验借鉴：朱耀民团队提出“精细化血流动力学管理”理念，通过血气分析、血栓弹力图（TEG）优化内环境，可推广至高危高血压手术患者。
3. 智能化麻醉趋势：如光纤传感器实时监测麻醉深度、AI预测血压波动模型等，未来可提升县级医院麻醉精准性。

结语

高血压患者的麻醉管理需贯穿围术期全程，强调个体化评估、精细调控及多学科协作。县级医院应加强血流动力学监测设备配置，同时通过规范化培训提升麻醉团队对血压波动的应急处置能力。本文病例及要点可为基层同行提供实践参考，后续可结合本单位数据开展区域性临床研究，进一步优化管理策略。

参考文献

1. 围术期高血压患者麻醉管理专家共识, 中华医学杂志, 2017.
2. Howard G, et al. Hypertension Duration and Stroke Risk, Stroke, 2025.
3. 朱耀民, 快速康复理念在器官移植麻醉中的应用, 中华器官移植杂志, 2023.